鮑思蔚，何志高，汪蕓，翟曉波，金麗（.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院藥學(xué)部，上海000；.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北十堰 44000）

抗菌藥物是臨床用量最大、應(yīng)用范圍最廣的一類藥物，不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果如不良反應(yīng)增多、藥源性疾病發(fā)生、細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)及治療失敗等嚴(yán)重威脅著廣大民眾的身心健康和生命安全[1，2]。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)其合理應(yīng)用，有效控制細(xì)菌耐藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部決定于2011－2013年在全國范圍內(nèi)開展“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”（簡(jiǎn)稱“整治活動(dòng)”）[3]。本文為上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)中青年業(yè)務(wù)骨干計(jì)劃資助項(xiàng)目，筆者對(duì)我院2011年抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，為進(jìn)一步推進(jìn)整治活動(dòng)的實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）導(dǎo)出我院2011年抗菌藥物應(yīng)用的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括門診患者抗菌藥物處方數(shù)、同期門診總處方數(shù)；出院患者應(yīng)用抗菌藥物總例數(shù)、同期總出院人數(shù)；各科室每月住院患者應(yīng)用抗菌藥物的劑量、數(shù)量、住院時(shí)間、出院人數(shù)；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)、同期Ⅰ類切口手術(shù)總例數(shù)等。

1.2 方法

1.2.1 分組方法。我院于2011年7月開始正式實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，故本文以7月份為截點(diǎn)，選取2011年6月份的抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)為整治前組，12月份的抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)為整治后組。1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)整治活動(dòng)方案：門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%；住院患者抗菌藥物應(yīng)用率不得超過60%；抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）力爭(zhēng)控制在40 DDDs/100人/天以下；Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物比例不得超過30%。

采用世界衛(wèi)生組織推薦的約定日劑量（DDD）方法，結(jié)合衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量》[4]和藥品說明書綜合確定各個(gè)藥品的DDD值。各類指標(biāo)計(jì)算方法如下：門診患者抗菌藥物處方比例＝（門診應(yīng)用抗菌藥物處方數(shù)/同期門診總處方數(shù)）×100%；住院患者抗菌藥物應(yīng)用率＝（出院患者應(yīng)用抗菌藥物總例數(shù)/同期總出院患者人數(shù)）×100%；抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）＝抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）/同期收治患者人/天數(shù)×100；Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物比例＝（預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)/同期Ⅰ類切口總例數(shù)）×100%。

1.2.3 整治措施。（1）加大“整治活動(dòng)”的宣傳教育。在全院進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，醫(yī)師和藥師需經(jīng)過培訓(xùn)并按照整治要求考核合格后，才能被授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。要求臨床藥師加強(qiáng)抗菌藥物的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，深入臨床，通過舉辦講座、《藥訊》等形式，加強(qiáng)在醫(yī)務(wù)人員中的宣傳教育，并在具體臨床實(shí)踐中加以體會(huì)和落實(shí)。（2）加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)。根據(jù)“整治活動(dòng)”要求，加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)的覆蓋面，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每位醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。將點(diǎn)評(píng)結(jié)果在全院范圍內(nèi)予以公示，并作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。（3）利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物管理。利用信息化系統(tǒng)，對(duì)特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)師的處方權(quán)進(jìn)行限制。我院與大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司合作研發(fā)的“智能化用藥安全警示互動(dòng)系統(tǒng)”，對(duì)肝、腎功能不全患者用藥問題、圍術(shù)期用藥合理性問題、抗菌藥物用法用量等問題，在一定程度上針對(duì)患者的具體情況做到個(gè)體化合理用藥監(jiān)控[5]。當(dāng)醫(yī)師輸入電腦的用藥醫(yī)囑不符合已建立的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)立即跳出警示，臨床藥師結(jié)合患者的具體情況給出相應(yīng)的用藥建議。

1.2.4 ABC分析法。采用ABC分析法對(duì)開展整治活動(dòng)前、后抗菌藥物用藥頻度（DDDs）降低的科室進(jìn)行分類，利用Excel表格處理數(shù)據(jù)。ABC分類的具體步驟[6]如下：（1）列出所有應(yīng)用抗菌藥物的科室，記錄每個(gè)科室整治前、后應(yīng)用抗菌藥物的DDDs值。（2）計(jì)算每個(gè)科室DDDs的降低程度。（3）計(jì)算每個(gè)科室DDDs的降低程度占總降低程度的百分比。（4）按DDDs降低程度的百分比由高到低排序。（5）計(jì)算累計(jì)百分比，從第1位科室開始與下面的科室DDDs降低程度百分比相加。（6）將科室進(jìn)行分類：A類：占總降低程度70%及以上的科室；B類：占總降低程度10%～20%的科室；C類：僅占總降低程度10%以下的科室。

表1 整治前、后門診、住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況比較Tab 1 Comparison of antibacterial use in outpatients and inpatientsbeforeand after special rectification

表2 整治前、后抗菌藥物的AUD比較Tab 2 Comparison of AUD of antibacterial agents before and after special rectification

表3 整治前、后DDDs降低科室的ABC分析Tab 3 ABC analysis of DDDs-reduction department before and after special rectification

表4 整治前、后DDDs降低的A、B、C類科室分布情況統(tǒng)計(jì)Tab 4 Distribution of DDDs reduction in type A，B and C departmentsbefore and after special rectification

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法。應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。計(jì)數(shù)資料采用±s檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診、住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況

整治前、后門診、住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況比較見表1。

2.2 抗菌藥物的AUD

整治前、后抗菌藥物的AUD比較見表2（注：差值（%）＝（整治后組－整治前組）/整治前組×100%）；整治前、后DDDs降低科室的ABC分析見表3；整治前、后DDDs降低的A、B、C類科室分布情況統(tǒng)計(jì)見表4。

2.3 Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物比例

整治前、后Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物比例統(tǒng)計(jì)見表5；“整治活動(dòng)”要求檢查6個(gè)病種的主要科室，有關(guān)其Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物比例統(tǒng)計(jì)見表6。

表5 整治前、后Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物比例統(tǒng)計(jì)Tab 5 Prophylactic app lication ratio of antibacterial in typeⅠincision operation beforeand after special rectification

表6 整治前、后部分科室Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物比例統(tǒng)計(jì)（%）Tab 6 Prophylactic app lication ratio of antibacterial in typeⅠincision operation in part of the departmentsbefore and after special rectification（%）

3 分析與討論

3.1 門/急診、住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況

由表1可見，我院整治后門診患者抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物應(yīng)用率分別下降了2.89%、5.94%，統(tǒng)計(jì)均有顯著性差異（P＜0.05），且符合衛(wèi)生部要求。整治前、后，住院患者抗菌藥物應(yīng)用率分別比人民網(wǎng)報(bào)道的我國68.9%的住院患者應(yīng)用抗菌藥物[7]要低11.68、17.62個(gè)百分點(diǎn)，說明我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用率基本符合國家要求，專項(xiàng)整治活動(dòng)后則更趨合理。

3.2 住院患者抗菌藥物的AUD

AUD是監(jiān)測(cè)抗菌藥物應(yīng)用情況的最重要指標(biāo)之一，不僅能實(shí)現(xiàn)對(duì)病區(qū)、醫(yī)院等各種水平的比較，而且能更準(zhǔn)確地反映抗菌藥物的消耗情況[8]。由表2可見，我院整治前、后抗菌藥物的AUD均值分別為51.84、40.67DDDs/100人/天（不包括出院帶藥），下降趨勢(shì)明顯，且基本符合衛(wèi)生部要求的將AUD值力爭(zhēng)控制在40DDDs/100人/天以下的目標(biāo)。

由表3、表4可見，整治前、后DDDs降低的29個(gè)科室中，對(duì)DDDs下降貢獻(xiàn)度最大的8個(gè)A類科室全部為外科科室。結(jié)合抗菌藥物AUD的計(jì)算公式可知，其AUD下降主要與DDDs下降和住院人天數(shù)上升有關(guān)。通過ABC分析，可以清晰地看出DDDs減少的主要因素是A類科室DDDs減少，即A類科室對(duì)AUD下降的貢獻(xiàn)度最大。8個(gè)A類科室均為外科，其中降幅較大的是神經(jīng)外科、婦科和急診醫(yī)學(xué)外科，這與我院加強(qiáng)外科圍術(shù)期抗菌藥物管理有關(guān)。如規(guī)范神經(jīng)外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥品種，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”）[9]執(zhí)行。神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)首選第1、2代頭孢菌素預(yù)防感染，從而大大增加了頭孢唑林鈉的用量，降低了第3代頭孢菌素+酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦鈉）的用量；剔除頭孢他啶，取而代之的是“38號(hào)文件”推薦使用的頭孢曲松鈉，并減少抗真菌藥（如氟康唑）的用量。婦科則主要是因?yàn)樘蕹祟^孢克洛膠囊而降低了DDDs。在急診醫(yī)學(xué)外科，剔除了第1代頭孢菌素頭孢噻吩鈉，按“38號(hào)文件”要求選用頭孢唑林鈉；對(duì)于沒有開放性傷口的閉合性骨折患者，要求嚴(yán)格按照“38號(hào)文件”要求，縮短術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間至不超過24 h，個(gè)別患者可延長(zhǎng)至48 h；同時(shí)進(jìn)一步規(guī)范克林霉素的應(yīng)用，縮短用藥療程，且僅在患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏時(shí)才應(yīng)用克林霉素。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物比例

清潔手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，在注意嚴(yán)格無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作下，大多無需應(yīng)用抗菌藥物[10]。由表5可見，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例明顯降低，由整治前的84.00%下降至整治后的45.01%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），但仍未達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的低于30%的標(biāo)準(zhǔn)。筆者分析其原因，可能是有些手術(shù)如心外科手術(shù)因涉及重要臟器，故幾乎所有患者均應(yīng)用了抗菌藥物以預(yù)防感染；腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因涉及網(wǎng)片植入故均選擇應(yīng)用了抗菌藥物以預(yù)防感染。但《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》[11]要求，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)原則上不允許預(yù)防用抗菌藥物，所以我院疝與腹壁病?？瓶咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的合理性仍有待提高。

本研究結(jié)果表明，開展專項(xiàng)整治活動(dòng)后，我院門診、住院患者抗菌藥物應(yīng)用率、AUD、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率均有不同程度的下降，充分表明“整治活動(dòng)”對(duì)抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用起到了一定程度的遏制作用。但Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率還未達(dá)到衛(wèi)生部的要求，因此在下一步工作中，將進(jìn)一步規(guī)范外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇，并嚴(yán)格要求Ⅰ類切口手術(shù)按照預(yù)防用藥適應(yīng)證選藥。另外，本文未將DDDs增加的部分科室納入研究，專項(xiàng)整治方案中規(guī)定的全院抗菌藥物AUD低于40DDDs/100人/天在具體到某一科室時(shí)是否仍然適用，筆者認(rèn)為值得商榷，這也是今后的研究方向。

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[3]衛(wèi)生部.2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào).

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[9]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

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[11]衛(wèi)生部.2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào).