莫小蘭，歐陽珊，徐樂加，李慧儀，何艷玲#（.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣州500；.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州 50630）

支氣管肺炎以2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。最常見的病因為細菌和病毒感染。治療原則為控制炎癥（抗感染或糖皮質(zhì)激素治療）、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥[1]。喘息性支氣管肺炎是小兒呼吸科常見病，目前尚無文獻從藥學(xué)監(jiān)護角度來分析其治療情況，故本文擬從藥學(xué)監(jiān)護角度，分析1例喘息性支氣管肺炎患兒的治療方案，以探討臨床藥師實施藥學(xué)監(jiān)護的方法。

1 病例資料

1.1 現(xiàn)病史

某2歲女性患兒，因反復(fù)咳嗽、喘息2 d，于2010年11月21日入院。于住院前2 d開始咳嗽，呈陣發(fā)性單咳，有痰不易咳出，活動后伴喘息，流涕、打噴嚏、鼻塞，未予特殊處理。今咳嗽明顯加重，呈陣發(fā)性連聲咳，咳嗽劇烈時伴嘔吐，伴明顯喘息，無發(fā)紺，有發(fā)熱，體溫38℃，精神胃納差，余正常。

1.2 既往史

于2010年11月10日－16日因喘息性支氣管炎在我院予頭孢呋辛鈉、孟魯司特鈉、吸入用布地奈德等藥物治療。無特殊家族史、過敏史。

1.3 體格檢查

體溫38℃，心率120次/min，呼吸56次/min，體重12kg。雙側(cè)扁桃體可見Ⅰ度腫大，充血，未見膿點。雙肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音及少許細濕音。吸氣三凹征（+）。

1.4 主要輔助檢查

超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）0.8mg·L－1；血常規(guī)：白細胞（WBC）13.7×109·L－1↑，中性粒細胞絕對值11.47×109·L－1↑，淋巴細胞百分比（L%）12.4%↓，中性粒細胞百分比（N%）84.0%↑；血氣分析示代謝性酸中毒；胸片示支氣管肺炎。

1.5 診斷

喘息性支氣管肺炎。

1.6 治療經(jīng)過

患兒入院后完善相關(guān)檢查。血常規(guī)示感染。血氣分析示代謝性酸中毒。胸片示支氣管炎。給予氨茶堿、酮替芬、孟魯司特鈉及霧化進行抗炎、解痙、平喘治療，頭孢曲松鈉抗感染治療共8 d。治療第2天訴痰多，不易咳出，加用溴己新注射液加強化痰祛痰，并囑多拍背?；純航?jīng)治療后，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、喘息，血象、CRP恢復(fù)正常，給予帶藥出院。

1.7 藥物治療方案

藥物治療方案具體見表1。

表1 患兒的藥物治療方案Tab 1 Therapeutic scheme of child patient

2 藥物治療及藥學(xué)監(jiān)護點討論

2.1 抗感染治療及藥學(xué)監(jiān)護

2.1.1 抗感染方案分析：患兒劇烈咳嗽伴明顯喘息，有痰不易咳出，流涕、打噴嚏、鼻塞，發(fā)熱，WBC、N%升高，L%降低。體查示：雙側(cè)扁桃體可見Ⅰ度腫大、充血，未見膿點。雙肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音及少許細濕音，吸氣三凹征（+）。血氣分析示代謝性酸中毒；胸片示支氣管肺炎。從以上主訴、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等判斷，患兒喘息性支氣管肺炎診斷明確?；純菏窃谌朐呵? d發(fā)生感染，因此符合社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷[2]。患兒2歲，腋溫38℃，呼吸56次/min，吸氣三凹征（+），血氣分析示代謝性酸中毒，胸片示支氣管肺炎，從病情評估看，根據(jù)《兒童CAP管理指南》[2]，屬于重度CAP，有收住院的指征。根據(jù)指南，CAP患兒常見的病原為細菌、病毒、支原體、衣原體等。以上臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查提示患兒有細菌感染可能，有使用抗菌藥物的指征。2歲患兒常見的感染細菌為肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌。指南[2]推薦胃腸外給藥，首選阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢呋辛或頭孢曲松等。我院2010年第1、2季度的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，除頭孢呋辛對流感嗜血桿菌耐藥率為26.7%外，上述3藥對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌都不耐藥?？紤]患兒在入院前已接受頭孢呋辛治療，且不直接考慮更高級的β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀），因此考慮先給予頭孢曲松靜脈滴注的經(jīng)驗性治療。綜上，醫(yī)師選藥合理。頭孢曲松為第3代頭孢菌素，對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和腸桿菌屬桿菌等有效?；純焊?、腎功能無異常，推薦劑量為每次20～80 mg·kg－1，以體重12 kg乘以75 mg·kg－1得出頭孢曲松鈉0.9 g，qd的劑量?；純喝朐呵?周已持續(xù)應(yīng)用抗生素，入院后病原學(xué)檢查陰性。用藥后48 h內(nèi)體溫正常。繼續(xù)給予頭孢曲松抗感染治療，總療程8 d，基本合理。根據(jù)指南[3]，抗菌藥物療程一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～7 d。療程視不同病原菌、病情程度及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程7～10 d，流感嗜血桿菌肺炎14 d左右。在初選抗生素治療48 h，應(yīng)對病情和療效進行評估，有效者表現(xiàn)為體溫趨降、全身癥狀及呼吸道癥狀改善，而升高的外周血WBC和CRP的下降常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為更換抗生素的主要依據(jù)。初始治療72 h癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，均應(yīng)視為無效。無效時應(yīng)重新評估診斷，如仍確診為肺炎，初始治療無效可能是初選抗生素未能覆蓋致病菌或抗生素濃度處于有效濃度之下或細菌耐藥；也要考慮特殊病原體感染的可能，如真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲等及患兒存在免疫缺陷可能；最后要警惕有無醫(yī)源性感染灶存在于體內(nèi)，如長期氣管插管、機械通氣、長期靜脈置管、長期留置導(dǎo)尿管等，此時要審慎調(diào)整用藥，有條件者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測并重復(fù)病原學(xué)檢查，必要時采用纖維支氣管鏡、肺穿刺等侵入性檢查技術(shù)，明確病原及其對抗生素的敏感性而調(diào)整治療方案。

2.1.2 藥學(xué)監(jiān)護：①療效觀察：按照指南，及時觀察療效，如體溫下降、咳嗽及咳痰量減少、WBC下降、CRP下降，則抗菌藥物有效；無效要及時判斷何種原因所致；同時注意抗感染療程。②不良反應(yīng)觀察：觀察是否有皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、面色蒼白等常見的輸液反應(yīng)，可能是由靜脈滴注頭孢曲松鈉、水溶性維生素引起；觀察是否有頭痛、眩暈、易激動、失眠等，可能是由頭孢曲松、氨茶堿引起；觀察是否有發(fā)熱、腹痛、腹瀉等，可能是由抗生素引起的菌群失調(diào)。③用藥教育：頭孢曲松鈉因劑量＞50 mg·kg－1，輸注時間至少應(yīng)在30 min以上，提醒護士控制滴注速度；指導(dǎo)患者若輸注部位有蒼白、腫脹或發(fā)涼應(yīng)及時通知護士。

2.2 氨茶堿的使用

2.2.1 治療分析：根據(jù)指南，臨床不應(yīng)完全摒棄氨茶堿用于平喘，使用需注意其不良反應(yīng)[4]。本患兒有喘息，除使用吸入糖皮質(zhì)激素、β2受體激動藥及抗膽堿藥外，還應(yīng)用氨茶堿平喘，為合理選藥。患兒體重12kg，據(jù)藥典氨茶堿口服劑量為每次3～5 mg·kg－1，以3 mg·kg－1計算患兒給藥劑量為36 mg。氨茶堿半衰期短，以tid給藥。單種途徑給予氨茶堿劑量合理，但同時口服和靜脈滴注氨茶堿存在中毒風(fēng)險。小兒口服氨茶堿常用劑量為每次3～5 mg·kg－1，靜脈注射為每次2～4 mg·kg－1，中毒血清濃度為15～20 μg·mL－1。患兒口服與靜脈滴注同時使用數(shù)天，值得斟酌?；純后w重12 kg，若簡單加和，每日氨茶堿總劑量（口服加靜脈滴注）約為0.073 g。雖然說明書未對兒童1日極量作規(guī)定，但患兒使用的劑量（0.073 g）超過了說明書推薦的劑量范圍，且其肝、腎功能尚未發(fā)育完全，有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。有文獻[5]報道，若一次性服用＞5 mg·kg－1的劑量，在0.5～1 h即可出現(xiàn)中毒反應(yīng)；張渝等[6]報道，同時靜脈滴注和口服氨茶堿超過1次極量，可導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等腹部不適，停用氨茶堿后腹部不適消失。建議在發(fā)病急性期或病情較重的情況下，靜脈給予負荷劑量后，使用注射劑維持，待病情緩解后再改為口服；若病情較輕，直接口服片劑即可。對于該患兒，筆者建議可先給予1個負荷劑量，以稍緩解喘息癥狀，再給予維持劑量靜脈滴注維持；癥狀再好轉(zhuǎn)后，可改用口服制劑。而不應(yīng)一開始就口服加靜脈滴注，也沒必要長期靜脈滴注，且根據(jù)患兒的病情改善情況，應(yīng)該及時停止靜脈用氨茶堿，保留口服劑型。同時，患兒靜脈滴注加口服同時進行，理應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。藥師與護士溝通，合理安排時間間隔，并密切觀察可能發(fā)生的不良反應(yīng)。護士采納。因考慮到患兒的采血依從性、經(jīng)濟承受能力及醫(yī)護人員的配合情況，有文獻[7]報道采用Excel來設(shè)計靜脈滴注和口服聯(lián)合給予氨茶堿的給藥方案，后經(jīng)臨床驗證，這種方案是有效的、安全的，可以在患兒無法進行氨茶堿治療藥物監(jiān)測時作為一種替代方法，達到個體化給藥的目的。這可以是臨床藥師與臨床醫(yī)師合作的一個亮點。

2.2.2 藥學(xué)監(jiān)護：①療效觀察：如氣促、喘息等呼吸道癥狀改善，則平喘藥有效。②不良反應(yīng)觀察：觀察是否有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，可能由氨茶堿引起；觀察是否有頭痛、眩暈、易激動、失眠等，可能是由頭孢曲松、氨茶堿引起；觀察是否有手顫、心動過速、心律失常等，可能由氨溴特羅、氨茶堿、沙丁胺醇引起。③用藥教育：根據(jù)氨茶堿的半衰期（約3.7 h）及本院的給藥時間，合理安排口服與靜脈氨茶堿的給藥時間，并告知家長及護士：早餐后7點、下午3點（午睡后）、晚上11點（睡覺前）給予氨茶堿。值得注意的是，該類疾病患兒常常是易坦靜（氨溴索及克倫特羅的復(fù)合制劑）、氨茶堿等藥聯(lián)用，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。有文獻[8]報道，氨溴索可使氨茶堿的半衰期延長，延緩氨茶堿在體內(nèi)的清除。因此，在聯(lián)用有相互作用藥物的時候，更要合理安排給藥間隔，密切監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。

2.3 微生態(tài)制劑（益生菌）的使用

2.3.1 治療分析：該患兒使用益生菌主要是預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）[9]。使用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（培菲康）主要是迅速建立腸道正常菌群[10]。益生菌預(yù)防用于AAD在臨床已有較多報道，療效也很確切?！段⑸鷳B(tài)制劑兒科應(yīng)用專家共識》[11]也提出，微生態(tài)制劑可合理預(yù)防應(yīng)用于AAD。但本院90%使用抗生素的患兒都使用了益生菌，是否有必要？應(yīng)如何合理選用呢？結(jié)合專家共識[11]，筆者認為，醫(yī)師在使用益生菌前需考慮：①患兒的病情及機體免疫情況，病情是否需長療程使用抗生素，若長療程使用，可以早期使用益生菌預(yù)防；但對于免疫功能受損患兒，不推薦使用。②選用品種及劑量：益生菌的作用具有明顯的菌株特異性和劑量依賴性。在選擇時應(yīng)注意各種藥物所含的菌株及該藥在上市后的循證評價效果[10]。③已由細菌或病毒引起的感染性腹瀉早期不宜使用，此時應(yīng)用無效；在使用抗感染藥和抗病毒藥后期，可輔助給予，以恢復(fù)菌群平衡[12]。④患兒家庭的經(jīng)濟承受能力，在綜合評價患兒病情后，還應(yīng)根據(jù)其經(jīng)濟能力選用合適的益生菌。⑤益生菌本身無毒力，應(yīng)用安全性好，但仍應(yīng)關(guān)注制劑中菌株能否引起潛在的感染，是否會攜帶和傳遞耐藥性和產(chǎn)生有害的代謝產(chǎn)物。

2.3.2 藥學(xué)監(jiān)護：①療效觀察：看有無腹瀉。②不良反應(yīng)觀察：觀察是否有過敏、腹瀉等，評價是益生菌所致的潛在感染還是由抗生素引起的菌群失調(diào)。③用藥教育：在使用中，做好護士及家長的用藥教育。護士應(yīng)注意觀察患兒有無過敏反應(yīng)。同時應(yīng)交代家長有些益生菌要冷藏，如培菲康；有些活菌不耐酸，宜在餐前0.5 h服用，如麗珠腸樂；大多益生菌不耐熱，服用時不應(yīng)用熱水送藥，宜用溫水。且一般不宜與抗生素同用，若需同用，應(yīng)加大益生菌的劑量或錯開時間服藥，最好間隔2～3 h以上；胃腸道外使用抗生素影響較??；但酪酸菌、芽胞桿菌、布拉酵母菌可與抗生素同用。

2.4 出院帶藥

2.4.1 用藥分析：患兒無發(fā)熱、咳嗽、喘息，病情好轉(zhuǎn)，血象恢復(fù)正常，一般情況好，準(zhǔn)予出院。出院帶丙酸氟替卡松吸入氣霧劑1瓶 1掀，吸入，bid，細菌溶解物膠囊 3.5 mg，po，qd（服10 d，停20 d），孟魯司特鈉咀嚼片4 mg，po，qn。丙酸氟替卡松吸入氣霧劑為糖皮質(zhì)激素類藥，適用于哮喘的預(yù)防性治療。與其他糖皮質(zhì)激素相比，本藥具有較高的親脂性，易在肺組織中攝取及儲存，同時在肺部的作用時間更持久。該患兒出院后短時間內(nèi)再發(fā)呼吸道感染，細菌溶解物膠囊適用于預(yù)防呼吸道的反復(fù)感染及慢性支氣管炎急性發(fā)作，可作為急性呼吸道感染治療的合并用藥。

2.4.2 出院用藥教育：使用丙酸氟替卡松氣霧劑前應(yīng)輕搖藥瓶，同時注意按壓噴嘴應(yīng)與吸氣同步，以使藥物能有效吸入至肺部，有能力的話可以借助帶面罩的氣霧劑吸入輔助裝置給藥。指導(dǎo)患兒家長在給兒童吸入丙酸氟替卡松氣霧劑后，應(yīng)給兒童以凈水漱洗口腔和咽部，以減少因吸入本藥出現(xiàn)的口腔和咽部的念珠菌病、聲音嘶啞。該患者僅2歲，不易吞服膠囊，家長可將細菌溶解物膠囊打開，將其內(nèi)容物加入飲料（果汁、牛奶等）中給藥。指導(dǎo)患兒家長要在每日晨空腹（飯前1 h或飯后2 h）給患兒服細菌溶解物膠囊，連服10 d，停藥20 d，建議在日歷上標(biāo)注用藥日期，以防漏用藥。細菌溶解物膠囊連續(xù)使用3個月為1個療程。如服藥后有持續(xù)胃腸道紊亂現(xiàn)象，應(yīng)咨詢醫(yī)師，可選擇中斷治療；如有長時間的皮膚反應(yīng)和呼吸問題，也應(yīng)咨詢醫(yī)師后再續(xù)用。

3 總結(jié)

總的來說，從病史、療效、不良反應(yīng)觀察、抗感染藥應(yīng)用、專科藥物應(yīng)用等方面分析，該患兒用藥方案基本合理。從療效、不良反應(yīng)、?？扑幬飸?yīng)用等方面分析用藥方案，是臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護的基本工作內(nèi)容；深入研究抗感染用藥、專科用藥、益生菌的使用是實施兒童支氣管肺炎藥學(xué)監(jiān)護的亮點。另外，書寫藥歷是藥師參與臨床的前期準(zhǔn)備工作之一，通過書寫、分析藥歷，掌握臨床診治思維，找出治療中的共性和個性，做好護士及患兒家長的用藥教育；專項調(diào)研個性的治療（如專項研究上述病例的氨茶堿、益生菌治療）并與醫(yī)師合作，做到有效溝通，讓醫(yī)師一有用藥問題就想到臨床藥師，這樣臨床藥師才能在治療團隊有一席之地。

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