韓 俊 王立章 王 佳 浙江省嘉興市第一醫(yī)院放射科 嘉興 314000

子宮腺肌癥（adenomyosis）好發(fā)于30～50歲的已婚經(jīng)產(chǎn)婦，多因子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層所致，常規(guī)治療方法有藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療療程較長(zhǎng)，且效果欠佳，病情易反復(fù)。手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，部分有生育要求的患者不宜手術(shù)治療。2009年1月—2011年3月間我院應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter uterine arterial embolization，TUAE）治療子宮腺肌癥患者20例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，年齡25～45歲，平均34.2歲；痛經(jīng)史0.5～11年；有月經(jīng)量過(guò)多20例，伴輕中度貧血6例。除1例已婚未產(chǎn)，其余19例均已婚已產(chǎn)。術(shù)前《慢性疼痛分級(jí)問(wèn)卷》[1]疼痛評(píng)級(jí)：4級(jí)13例，3級(jí)7例。

1.2 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)以痛經(jīng)、月經(jīng)量增多及月經(jīng)期延長(zhǎng)為主，婦科檢查時(shí)子宮呈球形，質(zhì)較硬，有壓痛，B型超聲檢查子宮肌層不規(guī)則回聲增強(qiáng)[2]。

2 治療方法

2.1 術(shù)前檢查 ①術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者月經(jīng)量、月經(jīng)周期、痛經(jīng)程度、痛經(jīng)程度評(píng)估參照《慢性疼痛分級(jí)問(wèn)卷》，分為0～4級(jí)，評(píng)級(jí)越高，代表痛經(jīng)程度越嚴(yán)重。②術(shù)前常規(guī)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、婦科常規(guī)外科檢查排除手術(shù)禁忌癥。③術(shù)前均行經(jīng)腹或經(jīng)陰道B超常規(guī)檢查，明確子宮腺肌癥診斷及治療后/隨訪比較手術(shù)前后子宮大小及病灶變化。

2.2 手術(shù)治療 采用Seldinger法，局麻下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，將5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管（RUC）在導(dǎo)絲的幫助下分別超選進(jìn)入兩側(cè)子宮動(dòng)脈，造影采用300mg I/mL碘海醇自動(dòng)高壓注射器注射，流速4～5mL/s，總量 8～15mL，壓力200～250kPa，圖像采集速度6.3幀/s。造影明確后，首先經(jīng)導(dǎo)管注入左氧氟沙星0.2g預(yù)防術(shù)后感染，后注入500μm的聚乙烯醇（PVA），注入量根據(jù)注入后造影顯示子宮細(xì)小分支明顯減少及確認(rèn)子宮動(dòng)脈血流停滯即可。栓塞過(guò)程中注意防止栓塞劑反流，注意盡量避開(kāi)陰道動(dòng)脈。術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，抗感染、止痛等對(duì)癥治療。

觀察指標(biāo)：術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪復(fù)查，包括痛經(jīng)情況、月經(jīng)量及經(jīng)期、血常規(guī)、婦科B超。子宮體積公式按（ABCπ/6）cm3，ABC為B超測(cè)量的子宮三維徑線直徑。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 子宮動(dòng)脈造影 20例患者造影均見(jiàn)子宮均勻性或間灶性增大，內(nèi)有不規(guī)則充盈缺損，15例單側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲，5例雙側(cè)子宮動(dòng)脈均增粗、迂曲，無(wú)明顯腫瘤染色（此區(qū)別于子宮肌瘤的DSA表現(xiàn)），栓塞后上述征象消失。

3.2 痛經(jīng)改善情況 術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，20例中疼痛完全緩解8例，慢性疼痛評(píng)級(jí)從4～3級(jí)降為0級(jí)；部分緩解10例，其中降為1級(jí)7例，2級(jí)3例；無(wú)效2例，在TUAE術(shù)后1個(gè)月后選擇外科手術(shù)治療，總有效率85%，見(jiàn)表1。

3.3 月經(jīng)量及經(jīng)期、貧血情況 20例中，18例月經(jīng)量從術(shù)前經(jīng)量過(guò)多減少到正常水平或接近正常水平，有效率90%。2例因術(shù)后癥狀無(wú)明顯改善，術(shù)后1個(gè)月后要求外科手術(shù)治療；經(jīng)期由治療前（7.2±2.3）天減少到治療后（5.2±1.8）天（P＜0.05）；術(shù)前伴貧血癥狀者6例，均屬于輕、中度貧血（60g/L＜血紅蛋白含量＜120g/L），治療后3個(gè)月均恢復(fù)到120g/L以上，有效率100%。

表1 TUAE治療前后痛經(jīng)改善情況（n=20） 例

3.4 術(shù)后子宮體積及病灶變化 20例中除2例術(shù)后再次要求手術(shù)治療外，其余18例術(shù)后隨訪子宮體積均進(jìn)行性縮小，1、3、6個(gè)月后子宮體積分別平均縮小8.3%、24.3%和27.3%。18例術(shù)前病灶從（83.2±27.4）cm3縮小到術(shù)后6個(gè)月的（58.4±40.3）cm3，病灶體積平均減少29.5%（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 TUAE治療前后子宮體積變化（±s）

表2 TUAE治療前后子宮體積變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組 別n/例子宮體積/cm3治療前治療后20 20 1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月238.6±42.1 217.9±39.9*180.4±33.9*173.8±32.9*

4 討論

子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層引起的一種疾病。子宮內(nèi)病灶有彌漫型及局限型兩種，一般為彌漫性生長(zhǎng)，多累及后壁，故后壁常厚于前壁[3]。一般治療方法有藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等多種方法。介入治療（TUAE）有著其他方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，其適應(yīng)癥為：典型的臨床癥狀和體征，經(jīng)B超、CT、MRI等臨床診斷明確者；藥物治療無(wú)效或者不良反應(yīng)大，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行藥物治療者；有手術(shù)顧忌或者拒絕手術(shù)，要求保留子宮及生育能力者；有盆腔手術(shù)史或盆腔粘連，估計(jì)手術(shù)困難者；體弱或者合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如糖尿病等不能耐受手術(shù)者[4]。

本組患者通過(guò)TUAE治療，痛經(jīng)癥狀緩解率85%，貧血緩解率100%。90%的病例經(jīng)量和經(jīng)期基本恢復(fù)正常，1、3、6個(gè)月后子宮體積分別平均縮小8.3%、24.3%和27.3%，6個(gè)月后病灶平均縮小29.5%。與國(guó)內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)[4]報(bào)道大致相同。由于TUAE是通過(guò)栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈，致異位的內(nèi)膜和增生的結(jié)締組織因缺血、缺氧發(fā)生壞死，然后逐漸溶解、吸收，使病灶縮小甚至消失，子宮縮小，從而改善癥狀，所以兩側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞的程度至關(guān)重要。本組2例無(wú)效患者可能與手術(shù)中兩側(cè)子宮動(dòng)脈未完全栓塞，或盆腔內(nèi)存在豐富側(cè)枝循環(huán)供血及盆腔內(nèi)存在其他子宮內(nèi)膜異位病灶有關(guān)。

本組20例患者均使用美國(guó)cook公司的子宮動(dòng)脈導(dǎo)管（RUC），直接超選至子宮動(dòng)脈，避開(kāi)陰道動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈一般直接起源同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)緣，臀上、下動(dòng)脈開(kāi)口接近，超選時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)管頭應(yīng)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)方，如果遇到前后位造影時(shí)血管重疊造成開(kāi)口顯示不清，可以選擇行10～30度左右斜位以充分顯示子宮、臀上、下動(dòng)脈的血管開(kāi)口方向。由于子宮動(dòng)脈供血量有明顯的單側(cè)性，在正常情況下，一側(cè)子宮動(dòng)脈僅向同側(cè)子宮供血，子宮體中部有大量交通支，但平時(shí)不開(kāi)放，當(dāng)一側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，交通支立刻開(kāi)放。所以，在行TUAE治療子宮腺肌癥時(shí)，必須行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療[2]。導(dǎo)管或?qū)Ыz進(jìn)入子宮動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免導(dǎo)管、導(dǎo)絲快速進(jìn)出迂曲的動(dòng)脈，以免引起血管痙攣、暫時(shí)性狹窄及閉塞。如出現(xiàn)血管痙攣，則可先灌注2～3mL利多卡因局部解痙。本組20例患者均使用500μm的聚乙烯醇（PVA）灌注栓塞，觀察細(xì)小分支明顯減少后，再次造影確認(rèn)子宮動(dòng)脈血流停滯，則表示栓塞成功。栓塞過(guò)程中，密切觀察是否有栓塞劑返流或誤栓，注入栓塞劑的力量不宜過(guò)大。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，使用平陽(yáng)霉素及超液化碘油混合灌注栓塞，可發(fā)揮其祛血管作用，破壞病灶血管床并抑制血管再生，進(jìn)一步增強(qiáng)療效。

TUAE技術(shù)業(yè)已成熟，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，治療子宮腺肌癥在緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)量、縮短經(jīng)期、緩解貧血、縮小子宮體積及病灶等方面具有良好的臨床療效。

[1]胡洛恒.疼痛心理學(xué)[M].烏魯木齊:新疆科技衛(wèi)生出版社，1999：44.

[2]李高文，劉素云，朱雪連，等.介入治療子宮腺肌癥的臨床分析[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36（8）：729-732.

[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：395-396.

[4]王毅堂，徐惟，吳珂.子宮腺肌癥介入治療128例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)·中國(guó)介入放射學(xué)專題，2009，15（11）:154-157.