楊建新 胡志娟 浙江省嘉興市嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科 嘉善 314100

透析相關(guān)性低血壓（intradialytic hypotension，IDH）指患者透析中任何一次平均動(dòng)脈壓下降≥30mmHg以下，或收縮壓降至90mmHg以下，是血液透析的主要并發(fā)癥，發(fā)作時(shí)患者常伴有頭暈、嘔吐、嗜睡、乏力、抽搐、肌肉痙攣及癲癇樣發(fā)作。該病發(fā)病率較高，國(guó)外報(bào)道約20%～30%，國(guó)內(nèi)報(bào)道達(dá)53.7%[1]。近年來，對(duì)既往經(jīng)常出現(xiàn)血液透析相關(guān)性低血壓的維持性血透患者，筆者在低溫可調(diào)鈉透析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液，取得較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年7月—2011年12月，選取本院腎內(nèi)科既往經(jīng)常出現(xiàn)血液透析相關(guān)性低血壓的維持性血透患者12例，男7例，女5例，年齡31～80歲，平均（58.2±4.0）歲；基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎6例，糖尿病腎病3例，多囊腎3例。12例患者既往均采用碳酸氫鹽透析，每次透析4h，每周透析2～3次，尿素清除率（kt/v）=1.32±0.14，患者多次出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓。

2 方法

12例均應(yīng)用低溫可調(diào)鈉透析。使用費(fèi)森尤斯4008B/4008S型血透機(jī)，1.3m2聚砜膜空心纖維透析器，血流量200～250mL/min，每次超濾量0～4kg，透析液流量500mL/min，減少血透前降血壓藥服用量。透析開始根據(jù)患者對(duì)溫度的耐受情況，將機(jī)器自動(dòng)加溫設(shè)定為35～36℃；透析液的濃度調(diào)節(jié)順序分別為150mmol/L1h，145mmol/L1h，140mmol/L1h，135mmol/L 1～1.5h。每周2～3次，透析1個(gè)月。

1個(gè)月后12例患者在低溫可調(diào)鈉透析治療基礎(chǔ)上聯(lián)用參麥注射液。于透析前10min應(yīng)用參麥注射液30～60mL加入10%葡萄糖液或生理鹽水100mL中靜脈緩慢滴注，每周2～3次，至透析結(jié)束。

觀察指標(biāo)：觀察兩種方法透析前后血壓、血尿素氮與血肌酐水平，以及透析中最低收縮壓及舒張壓、超濾量、透析間期體質(zhì)量的獲得、透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率，測(cè)定透析前后血鈉和腎功水平。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 透析前后血壓、血尿素氮和肌酐水平比較 兩組均透析120例次，透析前后兩組患者血壓、血尿素氮與血肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩種方法透析前后血壓、血尿素氮和肌酐水平比較（±s）

表1 兩種方法透析前后血壓、血尿素氮和肌酐水平比較（±s）

組 別n/例次血壓/mmHg血尿素氮/（mmol/L）血肌酐/（μmol/L）低溫可調(diào)鈉組120聯(lián)用參麥組120透析前透析后透析前透析后135.66±5.44 140.17±4.83 139.40±4.60 142.27±5.73 19.8±9.4 10.5±4.0 21.1±9.2 10.2±4.4 911.2±154.6 341.6±59.8 927.4±148.3 341.6±66.7

3.2 透析結(jié)果與透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率比較 低溫可調(diào)鈉組透析中最低收縮壓低于低溫可調(diào)鈉聯(lián)用參麥注射液組，透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率高于低溫可調(diào)鈉聯(lián)用參麥注射液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組透析中最低舒張壓、超濾量、透析間期體質(zhì)量獲得比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3.3 不良反應(yīng) 兩種方法均未見明顯胃腸道不良反應(yīng)。

4 討論

由于臟器功能的衰竭和功能調(diào)節(jié)的衰減，慢性血液透析患者在透析期間易發(fā)生癥狀性低血壓，直接影響透析效果，尤其是一些老年患者及透析間期體質(zhì)量控制不佳的男性患者。血液透析過程中的超濾脫水、毒素清除、電解質(zhì)及酸堿平衡的變化等均會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)的變化。在血液透析中，超濾量過大可導(dǎo)致血容量下降，從而引起低血壓，而低血壓又可以引起肌肉痙攣和頭痛等并發(fā)癥。研究表明，低溫透析可直接增加末梢血液量而內(nèi)臟血運(yùn)不受影響，因此采用低溫透析可在一定程度上減少低血壓的發(fā)生率[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，將透析液的溫度降低到35℃進(jìn)行低溫透析，可較好鍛煉末梢血管阻力，以達(dá)到維持血壓的目的，且可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。采用可調(diào)鈉透析時(shí)，透析液鈉濃度從透析開始到結(jié)束呈高到低變化，根據(jù)溶質(zhì)擴(kuò)散原理，透析液鈉濃度高于血鈉濃度時(shí)，鈉由透析液側(cè)進(jìn)入血液，血鈉濃度逐漸上升；高鈉透析，鈉離子影響血液彌散，提高了晶體滲透壓，有利于細(xì)胞內(nèi)組織間的水轉(zhuǎn)移到血液中，血容量相對(duì)增加從而防止低血壓的發(fā)生。透析后血鈉濃度恢復(fù)透析前水平，不增加患者的鈉負(fù)荷，避免高鈉透析的不良作用。有鑒于此，本研究中第1個(gè)月透析采用低溫可調(diào)鈉透析。

表2 兩種方法透析結(jié)果與透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率比較（±s）

表2 兩種方法透析結(jié)果與透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率比較（±s）

注：與低溫可調(diào)鈉組比較，△P＜0.01

組 別低溫可調(diào)鈉組聯(lián)用參麥組n/例次120 120透析中最低收縮壓/mmHg 90±10 118±12△透析中最低舒張壓/mmHg 56±10 74±12超濾量/mL 3800±200.0 3840±160.0透析間期體質(zhì)量獲得/干體%4.0±0.2 4.1±0.3透析時(shí)低血壓發(fā)生率/%31.4 15.7△

低溫可調(diào)鈉透析1個(gè)月后，在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液治療。參麥注射液主要成分有人參、麥冬，能夠補(bǔ)氣健脾，滋陰生津，養(yǎng)陰復(fù)脈[4]。近年臨床研究表明，參麥注射液能顯著改善休克患者的血液流變性，降低血液黏度，增加紅細(xì)胞變形能力[5]，從而改善休克患者的微循環(huán)，加強(qiáng)心肺功能，增強(qiáng)心肺收縮力的作用[6]，提高機(jī)體耐缺氧能力和抗應(yīng)激能力，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出，防護(hù)缺血缺氧和各種有害物質(zhì)對(duì)細(xì)胞的損傷，促進(jìn)血壓恢復(fù)正常，提高試驗(yàn)動(dòng)物耐氧能力[7]。本組結(jié)果表明，低溫可調(diào)鈉透析聯(lián)用參麥注射液治療前后血壓、血尿素氮和肌酐水平，透析中最低舒張壓、超濾量、透析間期體質(zhì)量的獲得與低溫可調(diào)鈉透析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組透析中最低收縮壓高于低溫可調(diào)鈉透析，透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率低于可調(diào)鈉透析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

由此可見，低溫可調(diào)鈉透析聯(lián)用參麥注射液可降低透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率，避免因癥狀性低血壓注入生理鹽水或增加容量負(fù)荷給患者帶來的不良影響。因此，在充分透析、定期調(diào)整干體質(zhì)量及按規(guī)范超濾機(jī)體過多水分基礎(chǔ)上，低溫可調(diào)鈉透析聯(lián)用參麥注射液在預(yù)防透析相關(guān)性低血壓方面具有較好的作用。

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