施善芬 黎良達 潘翠萍 單愛琴 何永平 馮為盛

浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院腎內(nèi)風濕科 寧波 315040

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一個累及人體多個器官系統(tǒng)，以慢性的非化膿性炎癥為主要特征，臨床表現(xiàn)復雜多樣的結(jié)締組織病。SLE的病因和發(fā)病機制涉及到基因易感性、物理因素、化學因素、感染（包括病毒和細菌）、生物因素和免疫學異常等多個方面。近年研究表明，持續(xù)性慢性病毒感染可能是該病的一個重要的病因[1]。SLE患者機體免疫機能異常多表現(xiàn)為多種自身抗體形成，觸發(fā)自身免疫性疾病而造成嚴重的組織損害。對SLE患者人巨細胞病毒（HCMV）感染的報道及研究較少。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月—2011年12月我院腎內(nèi)風濕科住院的初發(fā)SLE患者49例，其中男10例，女39例，平均年齡（35.2±11.1）歲。所有病例均符合1997年美國風濕病學會（ACR）制定的SLE分類標準[2]，初發(fā)是指未使用激素和免疫抑制劑；HCMV感染標準[3]：患者血清巨細胞抗原（pp65）陽性，或CMV IgM陽性，或CMV-DNA陽性。此研究中我們定義CMV-IgM陽性（酶聯(lián)免疫吸附試驗方法檢測）、且CMV-DNA＞500（人巨細胞病毒核酸定量熒光法檢測）的患者為HCMV感染。

1.2 方 法 將 49例患者根據(jù)有無HCMV感染分為感染組12例，平均年齡（38.5±15.5）歲，非感染組37例，平均年齡（34.2±9.3）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 觀察指標 觀 察兩組的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、漿膜炎、胃腸炎、關節(jié)炎、狼瘡性腎炎、肝臟損害、肺部損害；實驗室指標：白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血沉、CRP、尿蛋白定量、補體C3、ds-DNA、抗核小體抗體、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動度（SLEDAI）評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實驗室指標比較 感染組與非感染組的淋巴細胞計數(shù)、血沉、CRP、尿蛋白定量、補體C3差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但感染組白細胞計數(shù)低于非感染組（P＜0.05），系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動度（SLEDAI）評分高于非感染組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實驗室指標比較（±s）

表1 兩組實驗室指標比較（±s）

注:與非感染組比較，*P＜0.05

實驗室指標 非感染組（n=37） 感染組（n=12）白細胞計數(shù)/（×109/L）淋巴細胞計數(shù)/（×109/L）血沉/（mm/h）CRP/（mg/L）尿蛋白定量/（mg/24h）C3/（g/L）SLEDAI/分3.7±0.9 0.9±0.4 65.0±31.0 15.8±25.4 1580.0±3178.0 0.5±0.3 15.9±3.9 2.8±0.7*1.0±0.2 79.0±27.0 7.5±10.1 821.5±482.0 0.4±0.1 20.3±6.5*

2.2 兩組臨床癥狀比較 感染組發(fā)熱、胃腸炎、肺部損害發(fā)生率、抗核小體陽性率顯著高于非感染組（P＜0.05），雖然白細胞計數(shù)有差異，但白細胞減少率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組漿膜炎、關節(jié)炎、狼瘡性腎炎、肝臟損害、補體C3減少、ds-DNA陽性率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。分析兩組肺部損害患者肺HRCT的表現(xiàn)：非感染組均提示為間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)；感染組斑片狀陰影4例（33.3%），磨玻璃樣改變6例（50.0%）。

表2 兩組臨床表現(xiàn)、實驗室指標比較 例（%）

2.3 治療情況 49例患者均使用激素加免疫抑制劑，感染組均使用抗病毒治療，其中有6例（50.0%）加用免疫抑制劑后癥狀加重，待抗病毒治療HCMV-DNA轉(zhuǎn)陰、HCMV-IgM轉(zhuǎn)陰后再使用免疫抑制劑癥狀緩解；非感染組有2例（5.4%）使用免疫抑制劑后癥狀加重，其中1例考慮繼發(fā)細菌感染，1例考慮疾病本身未控制。

3 討論

巨細胞病毒感染的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以有視網(wǎng)膜炎、間質(zhì)性肺炎、出血性肺泡炎、肝炎、腎炎、腸炎、血小板減少、嗜血細胞綜合征等[3]，這些HCMV感染引起的臨床表現(xiàn)和SLE所致系統(tǒng)性損害有時很難鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因和發(fā)病機制尚未完全清楚，一般認為SLE發(fā)病可能是體內(nèi)易感基因與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。感染在SLE發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，HCMV感染被認為可以誘發(fā)SLE[4-5]，同時SLE患者因為本身免疫功能異常更易引起HCMV感染[6-8]。無論是HCMV感染引起SLE還是SLE容易導致HCMV感染，SLE患者都是活動性HCMV感染的重要易患人群，而HCMV的感染又可進一步損害機體的免疫系統(tǒng)。

本研究發(fā)現(xiàn)HCMV活動性感染的初發(fā)SLE患者的發(fā)熱、肺部感染、胃腸炎、SLEDAI評分明顯高于非感染組，白細胞計數(shù)低于非感染組。但感染組肺部臨床表現(xiàn)缺乏特異性。HCMV活動性感染與初發(fā)SLE患者的漿膜炎、肝臟損害、狼瘡性腎炎、神經(jīng)精神狼瘡、關節(jié)炎、血小板減少的發(fā)生率無明顯相關，可能與病例數(shù)偏少有關。如果對一般治療控制不佳的初發(fā)SLE患者盲目加大激素量及免疫抑制劑的使用，反而會加重癥狀，所以有必要對初發(fā)SLE患者進行HCMV檢測。

究竟是SLE容易引起HCMV感染還是HCMV感染導致SLE發(fā)生一直存在爭論。Chang等[5]報道，SLE患者與正常健康人群、其他彌漫性結(jié)締組織病相比有較高的HCMVIgG滴度，遠遠高于健康人群、類風濕關節(jié)炎等患者。由于抗HCMVIgG陽性僅表明曾感染HCMV，抗HCMVIgM陽性表明HCMV活動，如同時檢測到HCMVIgM和IgG陽性常提示原發(fā)性感染。在SLE患者中HCMVIgM和IgG抗體同時陽性有較高的比例，而在正常對照中幾乎沒有[9]。國外文獻報道2例初發(fā)的急性起病的SLE患者在發(fā)病前均發(fā)生有HCMV感染[10]；另有報道1例初發(fā)的SLE患者有較高的HCMVIgM滴度，而且檢測出HCMV血清抗原[11]，而抗原血癥多提示活動性感染。本研究亦顯示，在初發(fā)SLE患者中有不少HCMV感染。以上的試驗結(jié)果反映SLE與HCMV關系極為密切，都提示HCMV感染引起SLE的可能。但也有人認為SLE患者機體免疫功能的調(diào)節(jié)出現(xiàn)故障，這時潛伏在體內(nèi)的HCMV就可以被激活，甚至在此期間引發(fā)新的外源性HCMV感染，血清HCMVIgM水平升高。

本組資料顯示，HCMV感染的初發(fā)SLE患者，SLEDAI評分明顯高于非HCMV感染患者，病情亦較非HCMV感染患者難以控制。因此，為了有效控制和改善SLE癥狀，應盡早治療HCMV感染，并對SLE治療方案做出及時的調(diào)整。

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