陳日勇 王志強 張立巖 魏堯森 徐建軍

溫州醫(yī)學(xué)院第六附屬醫(yī)院（浙江省麗水市人民醫(yī)院） 麗水 323000

椎體次全切除減壓術(shù)已成為治療脊髓型/神經(jīng)根型頸椎病的重要手段。傳統(tǒng)的椎體次全切除減壓術(shù)祛除了椎體大部分骨質(zhì)而使頸椎的穩(wěn)定性受到一定影響，2005年袁文等[1]報道了一種改良的保留椎體后壁的椎體次全切除減壓術(shù)。2006年張俊杰等[2]生物力學(xué)研究顯示，改良術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式比較，其術(shù)后即刻穩(wěn)定性更高。但是，對于兩種手術(shù)方式的臨床療效比較，較少有文獻報道。筆者采用椎體次全切除減壓術(shù)的傳統(tǒng)與改良手術(shù)方案治療相鄰雙節(jié)段頸椎病40例，比較兩種方法的臨床療效及影像學(xué)變化，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2006年5月—2011年5月在本院施行椎體次全切除減壓手術(shù)治療相鄰節(jié)段頸椎病患者40例，均為同一組醫(yī)生所施病例。按手術(shù)方式分為兩組，A組：不保留椎體后壁的頸前路椎體次全切減壓術(shù)21例，男15例，女6例；年齡48～66歲，平均56.7歲；病程1個月～10年，其中4例超過5年，平均25.1個月；病變節(jié)段：C3～5者5例，C4～6者9例，C5～7者7例。B組：保留椎體后壁的頸前路椎體次全切減壓術(shù)19例，男14例，女5例；年齡45～63歲，平均54.5歲；病程1個月～10年，其中2例超過5年，平均22.5個月；病變節(jié)段：C3～5者4例，C4～6者8例，C5～7者7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 兩組患者內(nèi)固定置入前1周進行氣管食管推移訓(xùn)練。手術(shù)時在氣管插管全身麻醉下，取仰臥位，采用右側(cè)頸部橫行或斜行切口，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，在頸血管神經(jīng)鞘與內(nèi)臟鞘之間鈍性分離，顯露椎體前緣及頸椎間盤，C型臂X射線機透視確定病變節(jié)段。

A組：在Caspar椎體牽開器輔助下行經(jīng)擬次全切椎體上、下椎間隙減壓達椎體后緣。沿剝離后的頸長肌內(nèi)緣縱向切除椎體骨質(zhì)，逐漸深入，完成椎體次全切，徹底切除后縱韌帶及頸前方的致壓物，取合適長度鈦網(wǎng)，用次全切除的椎體碎骨粒填滿鈦網(wǎng)，修剪鈦網(wǎng)邊緣略呈平行四邊形，以增加與終板的接觸面積，植入減壓骨槽內(nèi)，然后用帶鎖鈦板固定。

B組：在Caspar椎體牽開器輔助下先行經(jīng)擬切除椎體上、下椎間隙的減壓達椎體后緣。沿剝離后的頸長肌內(nèi)緣縱向切除椎體骨質(zhì)，逐漸深入。切骨深度達椎體后壁時，保留椎體后壁約2mm。之后，沿椎間隙擴大減壓，徹底切除上下位椎體后緣的骨贅及游離至椎體上下緣的椎間盤組織。用后縱韌帶切除鉤沿椎間隙鉤起后縱韌帶，并將其橫斷，去除脫出于后縱韌帶下方的髓核組織[4]。將切除椎體的碎骨粒填塞入大小合適的鈦網(wǎng)，將其嵌入減壓槽內(nèi)，應(yīng)將鈦網(wǎng)盡量植入椎體深部，使其與椎體后壁接觸，然后用帶鎖鈦板固定。

兩組術(shù)后生理鹽水沖洗切口，留置引流后逐層縫合切口，術(shù)后24～48h拔除引流，常規(guī)抗炎、脫水3～5天，頸圍制動6～8周，視術(shù)前病情，酌情行功能鍛煉。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察置入后一般情況，有無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷、吞咽困難及食管損傷、突發(fā)呼吸困難。記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間。復(fù)查頸椎正側(cè)位X線平片，測量并分析術(shù)后融合節(jié)段高度及Cobb's角的變化；觀察鈦板及鈦籠有無移位、斷裂，植骨融合情況及鄰近節(jié)段退變情況。采用日本矯形外科學(xué)會評分系統(tǒng)（JOA）評分法[3]分別對術(shù)前、術(shù)后3個月和末次隨訪時脊髓功能進行評分，并計算神經(jīng)功能改善率。改善率=（末次隨訪評分-術(shù)前評分）/（17分-術(shù)前評分）×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用兩樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后改善率≥75%者療效為優(yōu)，50%～74%者為良，25%～49%者為中，＜25%者為差。

3.2 兩組療效比較 A組21例中優(yōu)10例，良6例，中3例，差2例，優(yōu)良率76.2%。B組19例中優(yōu)9例，良6例，中2例，差2例，優(yōu)良率78.9%。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 兩組住院時間、手術(shù)時間和手術(shù)失血量比較

與A組比較，B組住院時間縮短，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組住院時間、手術(shù)時間及出血量比較（±s）

表1 兩組住院時間、手術(shù)時間及出血量比較（±s）

注：與A組比較，△P＜0.05

組別n/例 住院時間/d 手術(shù)時間/min 出血量/mL A組B組21 19 12.0±1.9 8.7±2.6△89.8±16.7 108.6±17.0△120.9±52.1 170.2±87.9△

3.4 兩組JOA評分比較 A組JOA評分略優(yōu)于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表3 兩組治療后JOA評分比較（±s） 分

表3 兩組治療后JOA評分比較（±s） 分

隨訪末期14.0±1.3 13.7±1.2組別A組B組n/例21 19手術(shù)前9.6±1.8 13.0±1.5術(shù)后3個月13.0±1.5 12.6±1.3

3.5 影像學(xué)分析 兩組間各個時間段椎間高度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組椎間高度丟失大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組融合節(jié)段Cobb's角各個時間段比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組Cobb's角丟失大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3～4。

表3 兩組影像學(xué)數(shù)據(jù)比較（±s） mm

表3 兩組影像學(xué)數(shù)據(jù)比較（±s） mm

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與A組比較，△P＜0.05

組別 n/例A組 21 B組 19椎間高度術(shù)前53.2±1.8 52.9±1.9術(shù)后3個月56.8±2.3*57.2±2.6*隨訪末56.2±2.0*56.8±2.4*椎間高度丟失0.7±0.6 0.5±0.7△

表4 兩組Cobb’s角比較（±s） 度

表4 兩組Cobb’s角比較（±s） 度

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與A組比較，△P＜0.05

組別 n/例A組 21 B組 19 Cobb’s角術(shù)前5.8±3.8 5.4±4.0術(shù)后3月9.1±2.8*9.2±2.6*隨訪末8.2±2.7*8.8±2.5*Cobb’s角丟失1.0±0.4 0.3±0.3△

3.6 并發(fā)癥 A組發(fā)生漸進性呼吸困難2例，考慮頸深部血腫，再次治療行切口內(nèi)血腫清除、止血、負壓引流，癥狀解除。出現(xiàn)鈦籠輕微沉陷3例，出現(xiàn)固定下極1顆螺釘松動2mm 2例，經(jīng)制動后融合。B組治療后發(fā)生吞咽不適1例，經(jīng)對癥處理后，癥狀緩解。術(shù)后出現(xiàn)癥狀改善不明顯2例，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，效果不明顯。并發(fā)癥發(fā)生率A組17.3%，B組10.2%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

隨訪期間未出現(xiàn)血液、組織、免疫等反應(yīng)，無組織包膜形成，無細胞質(zhì)的轉(zhuǎn)變，無鈦合金腐蝕，磨損等材料反應(yīng)的發(fā)生。

4 討論

4.1 兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點及效果 經(jīng)前路減壓植骨融合是治療相鄰兩個節(jié)段頸椎病最常用的治療方式[5]。椎體次全切除減壓術(shù)具有操作空間大，減壓充分，恢復(fù)椎間高度等優(yōu)點，已成為治療脊髓型/神經(jīng)根型頸椎病的重要手段，但是由于切除大部分椎體，對頸椎前中柱結(jié)構(gòu)影響較大，治療后穩(wěn)定性差。本文比較了椎體后壁保留與否的椎體次全切鈦籠鈦板內(nèi)固定手術(shù)方式治療相鄰節(jié)段頸椎病的臨床療效。本研究中，椎間高度及Cobb's角的丟失，A組明顯大于B組，原因可能在于椎體后壁的保留，保留椎體前柱的框架結(jié)構(gòu)及椎管的環(huán)形結(jié)構(gòu)，增加頸椎穩(wěn)定性，降低鈦籠沉陷等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而減少椎間高度及Cobb's角的丟失。兩組術(shù)后隨訪，A組有3例患者出現(xiàn)鈦籠輕微沉陷，2例出現(xiàn)固定下極1顆螺釘松動2mm，經(jīng)延長頸拖制動后均融合，說明不保留椎體后壁的椎體次全切除減壓術(shù)后早期穩(wěn)定性較差，可適當(dāng)延長頸拖制動的時間，增加頸椎穩(wěn)定性，促進手術(shù)節(jié)段的頸椎融合。周盛源[6]等亦報道傳統(tǒng)的椎體次全切除減壓術(shù)后早期較易發(fā)生鈦籠塌陷和半限制型鈦板固定系統(tǒng)松動。B組手術(shù)時間長，術(shù)中出血量相對較多，可能與該手術(shù)操作相對復(fù)雜有關(guān)，如術(shù)中出血較多影響術(shù)野，或者椎體后緣骨贅較多，難以操作，較難達到徹底減壓，應(yīng)及時更換手術(shù)方式為傳統(tǒng)的椎體次全切除減壓術(shù)。

4.2 兩種治療方式的并發(fā)癥 兩種方法治療連續(xù)雙節(jié)段頸椎病均可獲得可靠臨床療效，但A組的臨床療效及JOA評分略好于B組，可能與A組暴露充分，減壓徹底有關(guān)。B組隨訪2例患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀改善不明顯，可能與手術(shù)相對復(fù)雜，減壓不徹底有關(guān)。前路手術(shù)治療頸椎病，長期療效穩(wěn)定，但也會出現(xiàn)植骨不融合、鈦籠塌陷、螺釘鈦板松動退出等并發(fā)癥[7-8]。本研究中A組3例患者出現(xiàn)鈦籠輕微沉陷，2例出現(xiàn)固定下極1顆螺釘松動2mm，經(jīng)延長頸拖制動后融合。主要原因在于傳統(tǒng)的椎體次全切除減壓術(shù)后早期生物力學(xué)穩(wěn)定性稍差[1]；防范方法是術(shù)后早期制動，避免過度活動，延長頸拖制動的時間。B組因為保留了椎體后壁，對于椎體后緣的致壓物清除較困難，手術(shù)時間長，出血量較大，且植入鈦籠后椎體前緣容易突出壓迫頸前組織，造成吞咽不適，但A組在方便操作和徹底減壓的同時，也帶來創(chuàng)傷較大、過多破壞椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的缺點，術(shù)后容易形成血腫。本研究B組1例患者治療后發(fā)生吞咽不適，經(jīng)對癥處理后，癥狀緩解，原因可能為保留椎體后壁后，固定節(jié)段前緣向前突出有關(guān)。另外，術(shù)前充分的氣管食管推移訓(xùn)練，也可能減少或避免該并發(fā)癥的發(fā)生。A組術(shù)后發(fā)生漸進性呼吸困難2例，考慮頸深部血腫，再次治療行切口內(nèi)血腫清除、止血、負壓引流，癥狀解除。

4.3 兩種治療對鄰近節(jié)段退變的影響 對頸椎前路融合后10年以上患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)超過1/4的患者出現(xiàn)伴神經(jīng)癥狀的鄰近節(jié)段退變[9]。鄰近節(jié)段退變的確切原因目前還無定論，除了椎間盤的自然退變過程外，還與術(shù)后融合節(jié)段上下相鄰節(jié)段的活動度增加，導(dǎo)致應(yīng)力異常集中于相鄰椎間盤和關(guān)節(jié)突，從而發(fā)生退變[10]。在本研究中，兩組近期隨訪觀察術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段病變，原因可能在于病例數(shù)偏少，隨訪時間過短；易于退變的節(jié)段均行融合，降低了鄰近節(jié)段病變的發(fā)生；此外頸椎生理弧度的恢復(fù)，可防止鄰近節(jié)段的退變。

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