張楠，夏文斌，楊悅（.沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽006；2.北京市垂楊柳醫(yī)院藥學(xué)中心，北京 00022）

近年來，喹諾酮類藥在臨床得到廣泛應(yīng)用，但不合理用藥情況日益嚴(yán)重，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率逐年上升。2008年衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》中明確指出要加強(qiáng)喹諾酮類抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理；2011年1月國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布了《關(guān)注喹諾酮類藥品的不良反應(yīng)》的警示，提出應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)喹諾酮類藥合理應(yīng)用的宣傳、審核和干預(yù)。本文參考國外經(jīng)驗(yàn)[1]結(jié)合我院實(shí)際，針對喹諾酮類藥展開系統(tǒng)化處方評估與干預(yù)工作，以促進(jìn)喹諾酮類藥合理應(yīng)用，評價(jià)系統(tǒng)化處方評估與干預(yù)工作模式的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2010年1月和2011年1月門診全部含喹諾酮類藥的處方，分別為2 029張及1 961張，作為干預(yù)前、后數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和比較的依據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 系統(tǒng)化處方評估與干預(yù)工作模式。參考世界衛(wèi)生組織/合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（WHO/INRUD）“對不合理用藥成因和干預(yù)研究”的方法[2]及WHO“改變藥物應(yīng)用問題過程”[3]的思路，建立系統(tǒng)化處方評估與干預(yù)工作模式，見圖1。

圖1 處方評估和干預(yù)工作模式Fig 1 Prescription evaluation and intervention model

1.2.2 評估標(biāo)準(zhǔn)的建立。在醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用評估專家小組（由呼吸疾病科、感染疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科臨床專家組成）的指導(dǎo)下，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]、藥品說明書等資料，對我院現(xiàn)有的喹諾酮類藥（鹽酸洛美沙星片、甲磺酸左氧氟沙星片、甲磺酸左氧氟沙星注射液、加替沙星膠囊、注射用加替沙星、鹽酸莫西沙星片、鹽酸莫西沙星注射液、諾氟沙星片）逐一制定處方合理性評估標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo)的選擇。（1）喹諾酮類藥應(yīng)用情況評價(jià)指標(biāo)：用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物DDDs排序：DDDs＝總用藥量/限定日劑量（DDD），DDDs值越大，反映臨床對該藥的選擇傾向性大，藥物應(yīng)用就越廣泛[5]。藥物利用指數(shù)（DUI）：DUI＝DDDs/實(shí)際用藥時(shí)間，若DUI＞1.0，說明醫(yī)師處方日劑量大于DDD，存在藥物濫用傾向；DUI接近1.0，則說明醫(yī)師處方日劑量接近DDD值，表明用藥合理[6]。（2）喹諾酮類藥耐藥率指標(biāo)：我院臨床標(biāo)本分離主要革蘭陰性（G－）桿菌對左氧氟沙星及莫西沙星的耐藥率。（3）喹諾酮類藥處方合理性評價(jià)指標(biāo)：禁忌證用藥、非適應(yīng)證用藥、藥物選擇適宜性、用法用量適宜性（單次劑量、用藥頻次、用藥療程的適宜性）及聯(lián)合用藥適宜性（不良藥物相互作用、抗菌藥物聯(lián)用適宜性、重復(fù)用藥）。

1.2.4 干預(yù)措施。（1）制定管理制度。在藥事管理與藥物治療委員會(huì)指導(dǎo)下制定《喹諾酮類藥臨床使用管理規(guī)范》，由醫(yī)務(wù)部制定《喹諾酮類藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定》，每3個(gè)月對不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行公示，對不合理用藥情況嚴(yán)重的醫(yī)師實(shí)施暫停處方權(quán)、年度考核扣分、經(jīng)濟(jì)處罰等措施；同時(shí)建立激勵(lì)機(jī)制，對連續(xù)3個(gè)月無不合理用藥的科室或醫(yī)師給予表彰及獎(jiǎng)勵(lì)。（2）藥學(xué)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理。參考英國患者安全管理署風(fēng)險(xiǎn)事件評估方法[7]對處方問題、臨床科室進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，按風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)選擇性制定不同級(jí)別的干預(yù)方式，對于高風(fēng)險(xiǎn)處方問題及重點(diǎn)科室，采取強(qiáng)化宣傳教育、開展學(xué)習(xí)討論、追蹤隨訪、加強(qiáng)監(jiān)測等強(qiáng)化干預(yù)策略。（3）藥師前瞻性處方審核及干預(yù)。開展前瞻性藥物利用評估工作（藥物治療計(jì)劃在實(shí)施前應(yīng)由藥師對其進(jìn)行合理性評估）。建立“藥師前瞻性處方審核操作規(guī)范”，對發(fā)藥藥師進(jìn)行喹諾酮類藥處方合理性評估標(biāo)準(zhǔn)及審核技能的專題培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。發(fā)藥前，藥師一旦發(fā)現(xiàn)用藥不合理情況即刻實(shí)施干預(yù)，并按照處方問題的嚴(yán)重程度采取不同的干預(yù)方式：對于嚴(yán)重問題（如“禁忌證用藥”），藥師拒絕調(diào)劑，并填寫“處方問題反饋單”，由患者或藥師送至處方醫(yī)師處，要求醫(yī)師必須更正處方問題；對于重要問題（如“用法用量不適宜”、“藥物選擇不適宜”等），藥師實(shí)時(shí)將問題反饋給醫(yī)師，發(fā)藥前要求醫(yī)師更正處方問題或進(jìn)行處方雙簽字；對于一般問題（如“影響藥物的藥物相互作用”），藥師在發(fā)藥前對患者進(jìn)行正確的用藥指導(dǎo)，事后再將問題集中反饋給處方醫(yī)師。建立《處方問題登記冊》，由發(fā)藥藥師及時(shí)記錄所發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的藥品相關(guān)問題，臨床藥師每月對問題記錄進(jìn)行回顧分析，監(jiān)測干預(yù)成效，持續(xù)改進(jìn)干預(yù)措施；每月對藥師審核處方工作質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，提出崗位培訓(xùn)和技能改進(jìn)建議。（4）醫(yī)師合理用藥宣傳教育。通過制作《醫(yī)師手冊：喹諾酮類藥用藥須知》、開展醫(yī)師專題培訓(xùn)及考核、建立局域網(wǎng)用藥問題警示互動(dòng)平臺(tái)、對重點(diǎn)醫(yī)師進(jìn)行隨訪等方式，對醫(yī)師進(jìn)行合理用藥宣教。（5）合理用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測。臨床藥師回顧性抽取每月已發(fā)藥的喹諾酮類藥處方500張，同時(shí)調(diào)查當(dāng)月發(fā)藥藥師《處方問題登記冊》，評價(jià)處方問題發(fā)生率及藥師辨識(shí)藥品相關(guān)問題能力的變化趨勢，追蹤監(jiān)測處方問題發(fā)生頻率高的醫(yī)師或科室，同時(shí)將監(jiān)測結(jié)果列成表格，各科室間相互對照、相互督促[8]。

1.2.5 對比研究。比較干預(yù)前、后我院門診喹諾酮類藥處方中上述各項(xiàng)指標(biāo)的變化，評價(jià)干預(yù)成效。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

干預(yù)前、后喹諾酮類藥DDDs、DUI對比統(tǒng)計(jì)見表1；將2010年1月及2011年1月我院臨床標(biāo)本分離的主要G－菌對左氧氟沙星及莫西沙星的耐藥率情況作對比，結(jié)果見表2；干預(yù)前、后喹諾酮類藥不合理應(yīng)用情況比較見表3（每100張?zhí)幏街写嬖诘膯栴}數(shù)）；干預(yù)前、后喹諾酮類藥禁忌證用藥、非適應(yīng)證用藥及藥物選擇不適宜情況比較見表4；干預(yù)前、后喹諾酮類藥用法用量不適宜情況比較見表5；干預(yù)前、后喹諾酮類藥聯(lián)用不適宜情況比較見表6。

表1 干預(yù)前、后喹諾酮類藥DDDs、DUI對比統(tǒng)計(jì)Tab 1 DDDs and DUI of quinolones befores and after intervention

表2 干預(yù)前、后我院主要喹諾酮類藥耐藥率比較Tab 2 Comparison of the antimicrobial resistance rate to quinolones before and after intervention

表3 干預(yù)前、后喹諾酮類藥不合理應(yīng)用情況比較（n，%）Tab 3 Irrational use of quinolones before and after intervention（n，%）

由表1可見，干預(yù)后我院門診喹諾酮類藥總DDDs由干預(yù)前的11 290日降至8 730日，降低了22.7%；大多數(shù)藥品的DUI接近1，表明應(yīng)用趨于合理。

由表2可見，干預(yù)后我院主要G－菌對喹諾酮類藥的耐藥率下降，其中銅綠假單胞菌的耐藥率降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

由表3可見，干預(yù)后喹諾酮類藥不合理處方發(fā)生率顯著下降，不同嚴(yán)重級(jí)別的用藥問題均有不同程度的下降，差異有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

由表4可見，干預(yù)前、后禁忌證用藥處方發(fā)生率由干預(yù)前的0.34%降至0，非適應(yīng)證用藥處方發(fā)生率由干預(yù)前的9.46%降至3.93%，藥物選擇不適宜處方發(fā)生率由干預(yù)前的12.42%降至5.46%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)前、后上述問題發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

由表5可見，喹諾酮類藥單次劑量不適宜由干預(yù)前的3.70%降至1.78%，用藥頻次不適宜由干預(yù)前的2.37%降至0.25%，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；用藥療程不適宜由干預(yù)前的0.25%降至0，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由表6可見，不良藥物相互作用由干預(yù)前的8.77%降至5.35%，抗菌藥物聯(lián)用不適宜由干預(yù)前的2.37%降至1.02%，重復(fù)用藥由干預(yù)前的1.03%降至0.31%，差異均有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 干預(yù)前、后喹諾酮類藥禁忌證用藥、非適應(yīng)證用藥及藥物選擇不適宜情況比較（n，%）Tab 4 Drug use of contraindication and non-indication and irrational drug selection of quinolones before and after intervention（n，%）

表5 干預(yù)前、后喹諾酮類藥用法用量不適宜情況比較（n，%）Tab 5 Irrational dosage and usage of quinolones before and after intervention（n，%）

表6 干預(yù)前、后喹諾酮類藥聯(lián)用不適宜情況比較（n，%）Tab 6 Irrational drug combination of quinolones before and after intervention（n，%）

3 討論

系統(tǒng)化處方評估與干預(yù)工作模式的運(yùn)行，使我院門診喹諾酮類藥的應(yīng)用率顯著降低。由表1可知，干預(yù)后我院門診喹諾酮類藥的DDDs顯著下降，DUI趨于合理，說明該工作模式對于規(guī)范喹諾酮類藥合理應(yīng)用是有幫助的。一方面，藥師通過多種形式對醫(yī)師實(shí)施合理用藥宣傳教育，提高了醫(yī)師應(yīng)用喹諾酮類藥的安全意識(shí)；另一方面，通過醫(yī)務(wù)部和藥事管理與藥物治療委員會(huì)制定的喹諾酮類藥臨床應(yīng)用規(guī)范及管理制度，對醫(yī)師過度應(yīng)用喹諾酮類藥的處方行為起到了約束作用；同時(shí)，問責(zé)機(jī)制的建立，增強(qiáng)了管理制度的操作性和執(zhí)行力。由此可見，醫(yī)院管理部門的重視和支持為藥師合理用藥評估與干預(yù)工作的高效運(yùn)行提供了重要保證。

由表2可見，我院主要G－菌對喹諾酮類藥的耐藥率下降，喹諾酮類藥的DDDs與G－菌耐藥率之間呈正相關(guān)。表明，有指征地合理選用喹諾酮類藥是控制細(xì)菌耐藥性進(jìn)一步蔓延的重要途徑。

系統(tǒng)化處方評估與干預(yù)工作模式的運(yùn)行促進(jìn)了我院門診喹諾酮類藥處方用藥的適宜性。從表4～表6可知，干預(yù)后喹諾酮類藥不合理應(yīng)用率均有不同程度的降低，非適應(yīng)證用藥及藥物選擇不合理發(fā)生率降低最為顯著，說明系統(tǒng)化處方評估與干預(yù)工作模式對降低各類處方問題的發(fā)生具有顯著成效。根據(jù)干預(yù)前回顧性評估中發(fā)現(xiàn)的各種用藥問題，剖析問題成因，有針對性地綜合制定干預(yù)策略，對于減少藥物臨床應(yīng)用相關(guān)問題具有積極作用。

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理增強(qiáng)了喹諾酮類藥合理用藥評估和干預(yù)的科學(xué)性和有效性。該模式通過科學(xué)評估及時(shí)發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)的用藥問題及需重點(diǎn)干預(yù)的臨床科室，進(jìn)而分層級(jí)制定干預(yù)措施，有效避免了干預(yù)過度或干預(yù)不足的問題。表3結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)高的“嚴(yán)重”及“重要”問題的發(fā)生率降低更為顯著。藥學(xué)干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理有利于抓住問題的主要矛盾，可在較短時(shí)間內(nèi)控制藥物應(yīng)用的關(guān)鍵問題，從而提高干預(yù)效率，增加藥學(xué)干預(yù)的效益成本比。

藥物應(yīng)用評估與干預(yù)工作是一項(xiàng)組織嚴(yán)密、結(jié)構(gòu)良好、多學(xué)科協(xié)作、不斷運(yùn)行的質(zhì)量保證計(jì)劃，其根本目的是確保和提高藥物治療的質(zhì)量[9]。多層次、系統(tǒng)化、彼此互動(dòng)的處方合理性評價(jià)模式體現(xiàn)了評價(jià)過程的科學(xué)性和規(guī)范性。一方面，通過專家小組制定各項(xiàng)合理用藥評估標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)藥師進(jìn)行處方評估和分析，可使標(biāo)準(zhǔn)更為科學(xué)、合理，更加符合循證醫(yī)學(xué)的要求；另一方面，調(diào)劑藥師將處方問題向臨床藥師及專家小組反饋，可使藥學(xué)干預(yù)得以“有的放矢”，調(diào)劑藥師在不斷地反饋問題及接受指導(dǎo)的同時(shí)還獲得了學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，從而持續(xù)提高辨識(shí)喹諾酮類藥相關(guān)問題的能力，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的效果。這種評價(jià)模式充分體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，提高了藥師隊(duì)伍的整體工作水平。

系統(tǒng)化處方評估與干預(yù)工作是長期持續(xù)性的，需要藥師與醫(yī)師加強(qiáng)協(xié)作。醫(yī)師對藥師建議的重視程度具有差異，接受合理用藥信息的主動(dòng)性也不同，單一的干預(yù)方式或短期干預(yù)都很難獲得好的效果?，F(xiàn)代醫(yī)療模式要求藥師與醫(yī)師等醫(yī)務(wù)工作者組成一個(gè)和諧的團(tuán)隊(duì)，共同解決、預(yù)防用藥問題。促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用[10]需要藥師具備良好的溝通技巧。我們在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，藥師與醫(yī)師面對面直接溝通的方式最為有效，這需要藥師具備良好的溝通技巧和知識(shí)水平，制作醫(yī)師手冊及建立局域網(wǎng)用藥問題警示互動(dòng)平臺(tái)等干預(yù)方式可行性最強(qiáng)，但應(yīng)考慮信息的覆蓋程度。不同溝通策略與合理用藥干預(yù)效果的關(guān)系有待進(jìn)一步研究和探索。

系統(tǒng)化的處方評估和干預(yù)工作模式對于促進(jìn)喹諾酮類藥合理應(yīng)用的效果顯著。該工作模式亦可推廣應(yīng)用于其他各類藥物的合理應(yīng)用評估與干預(yù)工作中，以提高整體合理用藥水平。

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