陳 英，陳曉宇（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學部，南寧 530021）

衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號文件”）要求，醫(yī)療機構(gòu)要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物的管理和控制[1]。甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補術(shù)（簡稱“3種清潔手術(shù)”）均屬于清潔切口手術(shù)，其術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需預防用抗菌藥物[2，3]。然而，臨床中清潔手術(shù)預防用抗菌藥物不合理或不規(guī)范現(xiàn)象相當普遍。為了解廣西地區(qū)醫(yī)院清潔手術(shù)預防用抗菌藥物的合理性，筆者調(diào)查了該地區(qū)10家三級甲等醫(yī)院327例3種清潔手術(shù)患者圍術(shù)期預防用抗菌藥物情況，以期為進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

共收集廣西地區(qū)10家三級甲等醫(yī)院3種清潔手術(shù)患者出院病歷333份，剔除不合格者6份，有效327份。118例甲狀腺手術(shù)患者中，男性34例，女性84例，平均年齡（47.6±14.4）歲，體重（54.8±9.4）kg；60例乳腺手術(shù)患者中，平均年齡（39.8±11.5）歲，體重（52.5±8.3）kg；149例疝氣修補術(shù)中，男性133例，女性16例，平均年齡（21.4±27.9）歲，體重（32.0±26.4）kg。

1.2 設(shè)計調(diào)查表

設(shè)計抗菌藥物應用調(diào)查表，主要包括：（1）基本情況：病歷號、性別、年齡、體重、入院和出院時間、診斷、過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)時間等；（2）用藥情況：用藥時間、抗菌藥物名稱、劑型、單次用量、用法、給藥途徑、總用量、給藥階段、起止時間等；（3）術(shù)后情況：手術(shù)愈合、預防結(jié)果、總住院費用、住院藥品費用、住院抗菌藥物費用、用藥前后相關(guān)實驗室檢查等。每份病歷逐項填寫調(diào)查表內(nèi)容，并將全部資料錄入計算機。取其中若干內(nèi)容進行歸類、分析、評價。

1.3 合理性評價標準

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]和“38號文件”相關(guān)規(guī)定，并結(jié)合廣西地區(qū)10家三級甲等醫(yī)院的臨床實際用藥情況，選取適應證、藥物選擇、用藥時間、溶媒選擇、用法用量、聯(lián)合用藥等指標，制定3種清潔手術(shù)圍術(shù)期預防用抗菌藥物的合理性評價標準，見表1。以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）分析方法進行分析，各種抗菌藥物的DDD值參照《中國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）以及《新編藥物學》（第16版）。以藥物利用指數(shù)（DUI）來判斷用藥合理性，DUI≤1為合理。用藥頻度（DDDs）＝藥物的總用量/該藥的DDD值，DUI＝DDDs/實際用藥時間。

表1 3種清潔手術(shù)圍術(shù)期預防用抗菌藥物的合理性評價標準Tab 1 Rationality evaluation standard of perioperative prophylactic application of antibacterials for 3 types of clean operations

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況

327例患者中，對青霉素鈉過敏者5例，對頭孢菌素類過敏者3例，對磺胺類過敏者3例，對喹諾酮類過敏者1例，對紅霉素、氯霉素及土霉素過敏者各1例；高危因素患者（109例）中，糖尿病患者2例，惡性腫瘤患者34例，年齡＞70歲者7例，應用植入物者52例，高齡并應用植入物者14例。

2.2 患者的用藥情況

327例患者中，有324例應用抗菌藥物，占99.08%，涉及7類28種藥物?？咕幬飭斡?13例次，占96.60%；聯(lián)用11例次，占3.40%（二聯(lián)用藥10例次，占3.09%；三聯(lián)用藥1例次，占0.31%）。使用頻次排序列前10位的抗菌藥物及其DDD、DDDs與DUI統(tǒng)計見表2；抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計見表3。

表2 使用頻次排序列前10位的抗菌藥物及其DDD、DDDs與DUI統(tǒng)計Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of use frequency and their DDD，DDDs and DUI

2.3 費用情況

3種清潔手術(shù)患者住院期間平均總費用、平均藥品費用和平均抗菌藥物費用統(tǒng)計見表4。

表3 抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計Tab 3 Combined use of antibacterials

表4 3種清潔手術(shù)患者住院期間費用情況統(tǒng)計Tab 4 Hospitalization expenditure of patients underwent 3 types of clean operations

據(jù)衛(wèi)生部的調(diào)查資料[5]顯示，我國住院患者抗菌藥物費用占總費用的50.00%以上（國外一般為15.00%～30.00%）。本次調(diào)查結(jié)果表明，廣西地區(qū)10家三級甲等醫(yī)院抗菌藥物費用占藥品總費用的23.95%，抗菌藥物費用占總住院費用的10.84%，均分別低于衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)果（38.66%和19.45%）[5]。

2.4 不合理預防用藥情況

根據(jù)評價標準，對324例應用抗菌藥物情況進行合理性評價，結(jié)果見表5。

表5 3種清潔手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物不合理應用情況統(tǒng)計Tab 5 Statistics of irrational use of antibacterials in 3 types of clean operations during perioperative period

2.5 圍術(shù)期抗菌藥物應用時間

圍術(shù)期抗菌藥物應用時間存在很多不合理，主要是預防給藥時機不當和術(shù)后用藥時間過長，具體見表6。

表6 圍術(shù)期抗菌藥物應用時間統(tǒng)計Tab 6 Time of antibacterials use during perioperative period

3 分析與討論

圍術(shù)期合理應用抗菌藥物，在降低手術(shù)部位感染發(fā)生率、延緩細菌耐藥的產(chǎn)生、減少不良反應的發(fā)生和降低患者的醫(yī)療費用等方面具有十分重要的意義[2，3]。通過調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)該地區(qū)醫(yī)院圍術(shù)期預防用抗菌藥物還存在以下不合理現(xiàn)象。

3.1 無適應證用藥較普遍

327例手術(shù)患者預防用抗菌藥物占99.08%，其中215例無用藥指征的患者均應用了抗菌藥物（占66.36%）。分析其原因，筆者認為主要與下列因素有關(guān)：（1）醫(yī)師擔心術(shù)后發(fā)生感染；（2）術(shù)前預防用藥已形成習慣；（3）受醫(yī)療條件限制，某些基層醫(yī)院手術(shù)室條件不達標，醫(yī)師手術(shù)水平偏低，術(shù)后感染發(fā)生率較高；（4）某些醫(yī)師受經(jīng)濟利益驅(qū)使，盲目增加藥物用量；（5）醫(yī)院相關(guān)技術(shù)及職能部門并未有效地對外科醫(yī)師進行相關(guān)藥物知識培訓及對不合用藥現(xiàn)象進行管理。

3.2 藥物選擇不當或選擇起點過高

對于清潔切口手術(shù)，需要針對皮膚定植菌進行預防用藥，常見的皮膚定植菌有葡萄球菌屬（如金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌）、鏈球菌屬、棒狀桿菌屬、丙酸桿菌屬等[6]。第1、2代頭孢菌素類作為經(jīng)驗性預防清潔手術(shù)切口感染較適宜，在有嚴重的β-內(nèi)酰胺類藥過敏史的患者中，可選擇克林霉素或氟喹諾酮類。此次調(diào)查的3種清潔手術(shù)中，有157例正確選用了第1、2代頭孢菌素類，主要為頭孢唑林、頭孢替安、頭孢拉定、頭孢呋辛。但仍有75例在無β-內(nèi)酰胺類藥過敏的情況下選用氟喹諾酮類藥，有81例直接選用克林霉素，有101例應用第3代頭孢菌素類及75例應用酶抑制劑復方制劑作為預防用藥。此類廣譜抗菌藥物對各種革蘭陰性菌的作用突出、毒性低，多用于革蘭陰性菌導致的嚴重感染，用于預防手術(shù)部位感染并不占優(yōu)勢，不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，過早及大范圍應用可能會引起細菌耐藥的過快增加，同時還會增加患者的費用[7]。還有1例患者應用阿奇霉素作為手術(shù)預防用藥。

3.3 預防給藥時機不當

過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達不到預防感染的目的，而術(shù)后給藥由于錯過了細菌發(fā)生污染或定植時機，同樣難以達到預期效果[8]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)前＞2 h給藥的有20例，占6.17%；切皮前＜0.5 h給藥的有16例，占4.94%；術(shù)前未用術(shù)后應用的有111例，占34.26%，這147例均錯過了最佳的預防用藥時機。另外，還發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間≥3 h未追加用藥的患者有9例，也錯過了合理用藥時機。

3.4 術(shù)后用藥時間過長

國內(nèi)、外臨床實踐和研究證實，在圍術(shù)期合理應用抗菌藥物可顯著降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，但與手術(shù)開始前一次足量用藥相比，術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)日并不能進一步降低術(shù)后感染的發(fā)生率[1，2]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后抗菌藥物應用時間過長者有295例（占91.05%），其中在48 h內(nèi)用藥的有26例，用藥3～7 d的有226例，用藥時間＞7 d的有43例，用藥時間最長達26 d，平均用藥時間為5 d。由此可見，手術(shù)預防用抗菌藥物時間過長在本次調(diào)查中為最普遍的不合理用藥現(xiàn)象。

3.5 用法與用量不當

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有17例患者存在用法與用量不合理。主要表現(xiàn)在：（1）藥物單次用量大，如頭孢唑林、頭孢呋辛單次用量達3.0 g，克林霉素單次用量達1.8 g；（2）每日用藥次數(shù)錯誤，如β-內(nèi)酰胺類及克林霉素每日單次用藥；（3）特殊人群未調(diào)整劑量，如某82歲的老年患者每天口服阿奇霉素1.0 g，連用6 d。在抗菌藥物的臨床應用中，不僅要選擇正確的藥物，還應注意用法用量，否則達不到治療或預防作用，甚至會導致不良反應的發(fā)生。

3.6 用藥途徑不當

圍術(shù)期預防用抗菌藥物，一般宜采取靜脈輸注的途徑給藥，以使其在較短的時間內(nèi)達到較高的體液濃度。本次調(diào)查結(jié)果顯示，有54例應用抗菌藥物途徑不合理，主要是通過口服給藥作為預防用藥。

3.7 聯(lián)合用藥無指征

聯(lián)合用藥需要在有指征的情況下才能應用。絕大多數(shù)清潔切口手術(shù)并無聯(lián)合用藥指征，一般無需聯(lián)合用藥。但本次調(diào)查結(jié)果顯示，在無聯(lián)合用藥指征的情況下，共有12例聯(lián)合用藥：2例為頭孢菌素類+硝基咪唑類；5例為頭孢菌素類+喹諾酮類；2例為頭孢菌素類+氨基糖苷類；2例為克林霉素+頭孢菌素類；1例為克林霉素+奧硝唑。

3.8 更換藥品頻繁或無依據(jù)

更換抗菌藥物需要有更換藥品的臨床依據(jù)和實驗室依據(jù)。在本次調(diào)查中，有5例術(shù)前應用1種抗菌藥物1次，術(shù)后改為其他抗菌藥物，存在無任何依據(jù)就更換藥品的不合理現(xiàn)象。

3.9 建議

根據(jù)此次調(diào)查表明，有必要采取宣傳教育、技術(shù)和行政干預相結(jié)合的合理用藥干預措施，為深化公立醫(yī)院改革、降低醫(yī)療費用提供一種有效、可行的干預模式[9]。在此，筆者提出幾點圍術(shù)期合理應用抗菌藥物的建議：（1）相關(guān)衛(wèi)生主管部門應定期組織檢查醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物應用情況，要把合理應用抗菌藥物列為醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價的指標之一進行考核；（2）醫(yī)療機構(gòu)自身應嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，相關(guān)職能部門應定期檢查執(zhí)行情況并將不合理用藥與科室經(jīng)濟收入掛鉤；（3）應加強相關(guān)臨床科室醫(yī)師合理應用抗菌藥物的知識培訓，提高臨床醫(yī)師臨床藥理學、藥動學、藥效學方面的知識，增加其對藥物體內(nèi)過程及藥物相互作用以及對新藥的作用及不良反應的了解；（4）臨床藥師可利用自身掌握的藥學知識，通過干預臨床用藥，配合醫(yī)師為患者提供最佳的用藥方案。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[2]黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用[J].醫(yī)學研究雜志，2007，36（4）：7.

[3]中華醫(yī)學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（3）：1 594.

[4]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[5]劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學[M].第1版.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2000：329-332.

[6]范 菁，徐金華.喹諾酮類抗菌藥在皮膚細菌感染性疾病治療中的進展[J].世界臨床藥物，2007，28（9）：543.

[7]陳 寧，邵 宏.我院外科3種清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國藥房，2010，21（34）：3 195.

[8]張慧明，彭 梅，潘曉珍.我院3種清潔手術(shù)預防性應用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2010，30（21）：1 864.

[9]王雨波，鄒玉剛，熊德慶.3種清潔手術(shù)圍術(shù)期預防用抗菌藥物的干預與效果評價[J].中國藥房，2011，22（30）：2 811.