張連生，張沛

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院骨科，呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院頸椎外科，呼和浩特 010030）

Hangman 骨折亦稱樞椎創(chuàng)傷性滑脫，往往伴有椎間盤和前、后縱韌帶的損傷[1]，造成椎間失穩(wěn)。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和內(nèi)固定材料的發(fā)展，目前多數(shù)學(xué)者傾向于早期手術(shù)治療。我科自2005-12-2009-12應(yīng)用前路減壓植骨內(nèi)固定治療Hangman 骨折13例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組13例患者，男10例，女3例；年齡24～58歲，平均37.4歲。致傷原因：交通傷10例，高處墜落傷1例，重物砸傷1例，摔傷1例。傷后距手術(shù)時(shí)間3～10 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

急性期局部癥狀為枕下疼痛，頸部僵硬及活動(dòng)受限，顳枕區(qū)麻木；無(wú)脊髓壓迫癥狀。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者均攝頸椎正側(cè)位、齒狀突開口前后位X 線片及CT 掃描+三維重建，還需MR 檢查了解椎間盤及前后縱韌帶的完整性。按照Levine-Edwards分型：Ⅱ型7例，Ⅱa 型4例，Ⅲ型2例，均合并不同程度的寰樞椎半脫位。

1.4 內(nèi)固定及植骨材料

Medtronic Sofamor-Danek 公司Zephir 頸椎前路鈦合金鎖定鋼板系統(tǒng)或Stryker 公司Hybrid 頸椎前路鈦合金鋼板系統(tǒng)；植骨使用自體髂骨或同種異體松質(zhì)骨粒+Solis 椎間融合器。

1.5 術(shù)前準(zhǔn)備

給予Halo-vest 架外固定，利用連接螺母的調(diào)距牽引，調(diào)整復(fù)位角度，使滑移的樞椎獲得良好復(fù)位并獲得堅(jiān)強(qiáng)的三維固定，照相證實(shí)脫位糾正。

1.6 手術(shù)方法

氣管插管全麻，患者取仰臥位，肩背部墊枕、頸部過(guò)伸，頸前右側(cè)橫切口，于血管鞘與內(nèi)臟鞘之間鈍性分離，顯露C2-3間隙，插入定位針，C 型臂X 線機(jī)定位后，于上下C2-3椎體上擰入撐開器螺釘，撐開器撐開，恢復(fù)椎間高度和生理曲度，切除C2-3椎間盤及上下軟骨板，椎間植入稍長(zhǎng)于缺損長(zhǎng)度的自體三面皮質(zhì)骨髂骨骨塊或充填同種異體松質(zhì)骨粒的椎間融合器，打壓嵌緊，去除撐開器，安放適宜長(zhǎng)度頸椎前路鈦鋼板，螺釘固定，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后24 h 拔出引流。

1.7 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予抗生素、地塞米松靜滴3～5 d，費(fèi)城頸圍保護(hù)至3個(gè)月，除Ⅲ型骨折外24 h 后可下地活動(dòng)。2例Ⅲ型骨折，1例1周后行后路C2-3椎弓根/側(cè)塊釘棒內(nèi)固定術(shù)，1例未行后路手術(shù)，適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，避免內(nèi)固定失敗。

2 結(jié)果

所有患者均能耐受手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～60 min，出血量20～50 ml，平均出血量30 ml，術(shù)后引流量5～10 ml，切口均Ⅰ期愈合，原有疼痛消失，去除外固定后頸部活動(dòng)可逐漸恢復(fù)正常；無(wú)頸椎前路手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥，如脊髓、神經(jīng)、血管損傷，食道氣管瘺、腦脊液漏等。術(shù)后攝X 線片見植骨內(nèi)固定位置良好（圖1，2）。術(shù)后所有病例隨訪1～4年，平均3年。術(shù)后3～4個(gè)月植骨融合，無(wú)植骨及內(nèi)固定失敗，頸椎曲度恢復(fù)良好。

3 討論

樞椎椎弓骨折包括椎弓根和峽部?jī)刹糠郑@一區(qū)域骨折被稱為Hangman 骨折，亦稱樞椎創(chuàng)傷性滑脫，常因頸部遭受過(guò)伸暴力所致。Levine 和Edwards將此類骨折分為4 型[2]，Ⅰ型骨折是穩(wěn)定型骨折，僅有輕度移位和韌帶輕度損傷；Ⅱ型骨折有超過(guò)2 mm的前移和顯著的成角，損傷機(jī)制是過(guò)伸和軸向載荷引起中弓近乎垂直的骨折，隨后突然的屈曲導(dǎo)致椎間盤結(jié)構(gòu)損傷和C2-3之間的移位，其中Ⅱa 型骨折是指C2-3間嚴(yán)重的成角和輕度的前移，骨折線為斜形，多系屈曲為主的牽張暴力所致；Ⅲ型骨折是雙側(cè)椎弓根骨折伴后側(cè)小關(guān)節(jié)突的損傷，通常伴有中弓骨折、嚴(yán)重移位和成角、一側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，其損傷機(jī)制是屈曲暴力加軸向壓縮。

Hangman 骨折治療手段很多，目前尚有爭(zhēng)論。對(duì)Hangman 骨折穩(wěn)定性和預(yù)后的認(rèn)識(shí)是選擇治療方法的依據(jù)。Ⅱ、Ⅲ型骨折因存在脫位、韌帶和間盤損傷、骨折明顯移位等病理變化，嚴(yán)重影響上頸椎穩(wěn)定性。有些學(xué)者認(rèn)為頸椎牽引復(fù)位加Halo-vest 架固定可獲得良好療效[4]，雖大部分病例采取保守治療即可獲得滿意的近期療效，但遠(yuǎn)期易發(fā)生C2-3遲發(fā)型鵝頸畸形[5]。傳統(tǒng)后入路C1-3融合術(shù)創(chuàng)傷大，植骨塊穩(wěn)定差，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間外固定和植骨不愈合等并發(fā)癥，且損失C1-2間50%旋轉(zhuǎn)功能；即使采用張力帶原理固定的Apofix 系統(tǒng)，提高了植骨穩(wěn)定性、愈合率，但旋轉(zhuǎn)功能丟失不可避免[6]。應(yīng)用C2椎弓根螺釘治療C2椎弓骨折可使骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，加壓固定確切，且無(wú)鄰近關(guān)節(jié)生理功能的破壞，所以Judet 稱之為“生理性重建手術(shù)”，并為不少學(xué)者所提倡[7]。經(jīng)樞椎椎弓根內(nèi)固定可提供良好的穩(wěn)定性，但并不適用于所有Levine-Edwards分型的骨折，僅適用于骨折可完全復(fù)位、骨折線垂直、間盤韌帶損傷輕的患者，應(yīng)用范圍十分有限[8，9]，術(shù)后也存在骨折再移位和內(nèi)固定松動(dòng)等[6]。目前后路較為有效的術(shù)式是C2椎弓根、C3關(guān)節(jié)突（側(cè)塊）鋼板螺釘內(nèi)固定，其具有良好的生物力學(xué)強(qiáng)度，穩(wěn)定性最強(qiáng)，能復(fù)位和矯正畸形，但存在椎動(dòng)脈、神經(jīng)根、脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，植骨融合率不如前路高，創(chuàng)傷相對(duì)較大。

Koller 等[3]認(rèn)為術(shù)前動(dòng)力位X 線片評(píng)價(jià)為穩(wěn)定Levine 和Edwards分型者，術(shù)中仍可觀察到因間盤前縱韌帶受損引起的C2-3不穩(wěn)。頸椎軸向載荷的80%～85%是經(jīng)前柱傳導(dǎo)的，即前柱承擔(dān)著脊柱穩(wěn)定的大部分功能，特別是上頸椎，保證前柱的穩(wěn)定并最終達(dá)到融合是治療的關(guān)鍵。后路手術(shù)不能處理?yè)p傷的椎間盤和韌帶，在骨折愈合后仍存在C2-3節(jié)段不穩(wěn)因素。頸前入路C2-3椎間盤切除植骨融合鋼板內(nèi)固定的方法，融合和預(yù)防畸形的效果肯定，Arand等[10]認(rèn)為前路鋼板較后路椎弓根固定更穩(wěn)定，且Hangman 骨折多合并不等量的前方間盤-韌帶復(fù)合體損傷，因此前方固定是基于其病理改變及生物力學(xué)特點(diǎn)更為徹底及穩(wěn)定的治療方法。頸椎前路手術(shù)創(chuàng)傷較后路為小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，融合率高，內(nèi)固定可恢復(fù)即刻穩(wěn)定，便于早期活動(dòng)，但由于C2-3位置高，前路手術(shù)暴露C2椎體難度相對(duì)大，尤其是頸短、肥胖的病人，易發(fā)生神經(jīng)、食道損傷[11]。

我們的做法是：常規(guī)頸前右側(cè)入路，在甲狀軟骨上方做橫切口，鈍性分離氣管前筋膜，將血管內(nèi)臟鞘牽向兩側(cè)，不必游離出喉上神經(jīng)和甲狀腺上動(dòng)脈，但要避免過(guò)度牽拉，防止喉上神經(jīng)損傷，使用椎間撐開器恢復(fù)椎間高度，撐開過(guò)程中尚還有一定的復(fù)位作用，于兩側(cè)頸長(zhǎng)肌之間切除間盤及上下軟骨板，如無(wú)脊髓損傷則無(wú)需切除后縱韌帶，植骨可根據(jù)情況選用自體髂骨或融合器加異體骨。此處頸長(zhǎng)肌內(nèi)聚，選用較薄、窄的頸前路有鎖定功能的鈦板較為合適。本組未發(fā)生手術(shù)、內(nèi)固定及植骨并發(fā)癥，術(shù)后獲得即刻穩(wěn)定和永久的生物力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)慢性頸痛和節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生，無(wú)明顯頸椎活動(dòng)受限。本組Ⅲ型骨折1例患者2 期行后路椎弓根/側(cè)塊鋼板螺釘內(nèi)固定，節(jié)段形成“框架”固定，實(shí)現(xiàn)3 柱穩(wěn)定，早期恢復(fù)活動(dòng)；另1例未行后路固定手術(shù)，適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間以策安全。對(duì)于頸短、肥胖患者預(yù)計(jì)顯露困難者，安全起見，可首選后路手術(shù)為宜。

圖1 Hangman 骨折術(shù)前X 線片

圖2 術(shù)后X 線片

綜上所述，Hangman 骨折治療除骨折、移位外，還要關(guān)注C2-3間盤、前后縱韌帶損傷情況，對(duì)于不穩(wěn)定的Hangman 骨折，在具備熟練的頸椎前路手術(shù)技術(shù)時(shí)，排除預(yù)計(jì)顯露困難者可視為首選。

[1]Calatayud MV，Maman DJ.Management of Hangman's fracture[J].Surg Neurol，1997，47（4）:326-327.

[2]Levine AM，Edwards CC.The management of traumatic spondylolisthesis of the axis[J].Bone joint Surg（Am），1985，67:217-226.

[3]Koller H，Kathrein A.Letter to the Editor concerning:A systematic review of the management of hangman's fractures by Xin-Feng Li et al[J].Eur Spine，2006，15:257-269.

[4]Vaccaro AR，Madigan L，Bauerle WB，et al.Early halo immobilization of displaced traumatic spondylolisthesis of the axis[J].Spine，2002，27（20）：229-233.

[5]Wilson AJ，Marshall RW，Ewart M.Transoral fusion with internal fixation in a displaced Hangmans fracture[J].Spine，1999，24:295-298.

[6]Samaha C，Lazzennec JY，Laporte C，et al.Hangman's fracture:the relationship between asymmetry and instability[J].J Bone Joint Surg（Br），2002，82:1046-1052.

[7]Taller S，Suchomel P，Lukas R，et al.CT-guided internal fixation of a Hangman's fracture[J].Eur Spine J，2000，9:393-397.

[8]張沛，劉彬，陳望軍，等.椎弓根技術(shù)在Hangman 骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（2）:112-113.

[9]Kaspar S，Dickey JP，Perier J，et al.Tensile failture of C2 pedicls and of subsequent direct repair in aporcine mode l [J].Spine，2004，29:127-133.

[10]Arand M，Neller S，Kinzl L，et al.The traumatic spondylolisthesis of the axis A biomechanical in vitro evaluation of an instability model and clinical relevant constructs for stabilization[J].Clin Biomech（Bristol，Avon），2002，17（6）:432-438.

[11]張東輝，王清，王松，等.頸椎前路鋼板內(nèi)固定治療Hangman 骨折的療效及并發(fā)癥分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17（6）:475-476.