黃 東 (武漢市中心醫(yī)院心功能科，湖北 武漢 430014)

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)也簡稱為病竇綜合征，會(huì)誘發(fā)一系列的血流動(dòng)力學(xué)障礙及心律紊亂，嚴(yán)重的甚至可能導(dǎo)致阿斯綜合征、猝死，影響病人生命安全〔1〕。SSS最初、最常見的心電圖改變是竇性心動(dòng)過緩，尤其是夜間易發(fā)生的竇性心動(dòng)過緩，多為間歇出現(xiàn)，且持續(xù)時(shí)間短，常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)，只能依靠動(dòng)態(tài)心電圖(DEC)確診〔2〕。DEC具有隨身、連續(xù)、實(shí)時(shí)、記錄時(shí)間長及信息豐富等優(yōu)點(diǎn)，是SSS安全、無創(chuàng)、快捷、可靠的診斷方法之一。本組中將我院近期采用常規(guī)心電圖檢查的132例竇性心動(dòng)過緩病人開展DEC檢測。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2011年12月在我院開展DEC診斷的132例竇性心動(dòng)過緩病人，其中，男79例，女53例，年齡49～73〔平均(59.1±7.4)〕歲，連續(xù)兩次以上的心電圖均顯示為竇緩，心率 42～55次/min，平均(54.2±4.2)次/min。其中，合并高血壓19例，冠心病17例，退行性心瓣膜病5例，其余均未見心臟發(fā)生器質(zhì)性病變，臨床癥狀包括心慌、胸悶、乏力、黑矇、頭暈等癥。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，診斷為SSS 72例，其余60例設(shè)為單純竇緩組。兩組均除無其他高血壓病病人，無其他慢性病病史，兩組在平均年齡、性別比例等一般資料方面差異無顯著性，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法〔3〕均于日常活動(dòng)不受限條件下使用，應(yīng)用美國Century C3000型DEC儀，對十二導(dǎo)聯(lián)心電圖心律變異進(jìn)行分析，選用CH1、CH2、CH3不同通道為監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，行24 h連續(xù)監(jiān)測動(dòng)態(tài)心電圖。每份DEC報(bào)告均由專業(yè)醫(yī)師對24 h中得到的檢查信息進(jìn)行比較，以確保數(shù)據(jù)結(jié)果準(zhǔn)確性。

1.3 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的DEC診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)心率減慢:24 h總心搏＜于80 000次、最慢心率每分鐘＜40次、最快心率每分鐘＜90次。(2)心律失常:竇性停搏＞2 s、慢快綜合征或Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用±s表示，計(jì)數(shù)資料使用組間χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組DEC檢測情況 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷為SSS組病人DEC檢測24h總心搏數(shù)低于80 000次、最慢心率低于40次/min，最快心率低于90次/min者52例。單純竇緩組無1例24 h總心搏數(shù)低于80 000次。見表1。

2.2 兩組心律失常檢出率 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷SSS組60例病例DEC均檢查出心律失常，而常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷為單純竇緩組72例病人DEC檢測出心律失常31例，兩組心律失常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 隨訪情況 72例常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖單純竇緩患者，開展DEC發(fā)現(xiàn)，22例符合竇房結(jié)功能障礙癥狀，隨訪1～5年后發(fā)現(xiàn)癥狀加重，確診為SSS病變，開展相應(yīng)治療。

表1 兩組24 h DEC心率比較(±s)

表1 兩組24 h DEC心率比較(±s)

與單純竇緩組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 n 總心率(次/24 h)最高心率(次/min)最低心率(次/min)平均心率(次/min)單純竇緩組 72 82 368.7±2 908.4 90.1±6.6 40.2±2.3 57.2±3.5 SSS組 60 76 943.6±2 787.51)84.2±7.61)36.7±2.41)53.4±6.21)

表2 兩組24 h DEC心律失常的比較〔n(%)〕

3 討論

SSS常用診斷方法有DEC、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、阿托品負(fù)荷實(shí)驗(yàn)、竇房結(jié)恢復(fù)及竇房傳導(dǎo)時(shí)間測定的電生理檢查、心臟固有心率及竇房結(jié)電圖等〔4，5〕。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖是一種瞬間記錄測試，會(huì)漏掉有價(jià)值的心電信息，特別對于夜間心電活動(dòng)無從知曉，因此對SSS的診斷有限;食管內(nèi)心臟電生理檢查比較痛苦，病人難以接受，且其結(jié)果往往并不能徹底排除竇房結(jié)存在器質(zhì)性病變可能;竇房結(jié)電圖因?yàn)殡娏吭O(shè)置較低，記錄難度較大，尚無法推廣應(yīng)用;心臟固有心率檢查是竇房結(jié)功能檢測的比較有價(jià)值的指標(biāo)〔6〕，但青光眼、支氣管哮喘、前列腺肥大病人屬于該檢查的禁忌證;阿托品試驗(yàn)存在一定的假陽性及假陰性幾率，一般假陰性比例更高〔7〕，可作為初步判斷緩慢竇性心律是否屬于SSS器質(zhì)性病變，還是與迷走神經(jīng)張力升高有關(guān)。本研究提示DEC觀察能夠有效提高敏感性。DEC檢查的信息量較大，可連續(xù)觀察病人日間活動(dòng)狀態(tài)下及夜間的心電特征及信息，能獲得更多的因竇房結(jié)機(jī)能異常所導(dǎo)致的心律失常數(shù)據(jù)〔8〕，對間歇性SSS更具有自身獨(dú)特的診斷優(yōu)勢，為SSS的早期診斷提供了一種可靠、無創(chuàng)性的診斷方法，且對于年老體弱者尤為適合。只要DEC結(jié)果與相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，就無需再開展阿托品試驗(yàn)及電生理檢查，還能夠?qū)SS嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)，對是否需要植入心臟起搏器提供指導(dǎo)〔9〕。

本組研究發(fā)現(xiàn)SSS組心率較單純竇緩組顯著減慢，夜間竇性心動(dòng)過緩癥狀更為嚴(yán)重;若病人出現(xiàn)慢-快綜合征時(shí)，患者的24 h總心搏數(shù)、平均心率、最高及最低心率均與單純竇緩組相比差異無顯著性〔10〕，因此常規(guī)心電圖中對于慢-快綜合征患者，以24 h總心率、平均心率指標(biāo)診斷SSS不合適，應(yīng)將病人心律失常情況相結(jié)合確定。單純竇性心動(dòng)過緩很大一部分是由于自主神經(jīng)功能障礙，迷走神經(jīng)張力升高所致，DEC表現(xiàn)為心率平均＞50次/min，24 h總心率在8～10萬次之間，24 h心率變化較小。SSS組竇緩受患者的自主神經(jīng)的影響較小，24 h心率總數(shù)低于8萬次，平均低于50次/min，心率變化小，夜間最低心率低于35次/min，最高高于90次/min。SSS組竇性停搏發(fā)生率高達(dá)21.7%，長時(shí)間心臟竇性停搏可導(dǎo)致腦組織的缺氧，進(jìn)而誘發(fā)阿斯綜合征。因此，必須經(jīng)DEC才可以得出準(zhǔn)確診斷，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，降低病殘率及致死率。

從SSS的DEC特征可以看出，SSS病人基本心律為心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，當(dāng)纖維化累及傳導(dǎo)系統(tǒng)則發(fā)展至心室率緩慢的心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，嚴(yán)重的合并心室、房室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，這屬于雙結(jié)病變或慢-快綜合征特殊形式。研究還顯示，在慢-快綜合征在病理基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)與竇性心動(dòng)過緩關(guān)系密切的心律生常，如房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及心房顫動(dòng)，部分出現(xiàn)二度及三度房室傳導(dǎo)阻及長時(shí)間心臟停搏，導(dǎo)致阿-斯綜合征及暈厥，因此，對于已確診病人應(yīng)結(jié)合病情及時(shí)對癥診療預(yù)防猝死的發(fā)生。

1 韓素芹，柴守峰.動(dòng)態(tài)心電圖對病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷價(jià)值〔J〕.影像與介入，2010;17(7):80-1.

2 潘翠霞，吳曉峰，蔡曉虹，等.動(dòng)態(tài)心電圖在病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷中的應(yīng)用〔J〕.心腦血管病防治，2007;7(2):76-8.

3 童 翔.動(dòng)態(tài)心電圖診斷早期復(fù)極綜合征的效果及臨床意義〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2010，16(9):1062-4.

4 牛向東.動(dòng)態(tài)心電圖在病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷中的意義〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008;15(13):1698.

5 馬秀華.超聲心動(dòng)圖在診斷心尖肥厚型心肌病中的應(yīng)用〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2008;10(10):89.

6 Rispler S，Keidar Z，Ghersin E，et al.Integrated single-photon emission computed tomography and computed tomography coronary angiography for the assessment of hemodynamically significant coronary artery lesions〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007;49(10):1059-67.

7 吳印生.病態(tài)竇房結(jié)綜合征的經(jīng)典與現(xiàn)代觀點(diǎn)〔J〕.臨床心血管病雜志，2009;25(3):240.

8 Wang Q，Gai LY，Tian JH，et al.Relationship between computed tomography coronary angiography and adenosine stress myocardial perfusion imaging for the assessment of coronary artery disease〔J〕.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2009;89(32):2273-6.

9 谷慧平，宗惠英.病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人的動(dòng)態(tài)心電圖分析〔J〕.臨床肺科雜志，2009;14(6):835-6.

10 孟 亮，齊國先，于 波.生理性起搏治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并陣發(fā)性房顫的療效觀察〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009;12(14):32.