楊鏡秋 楊慶濤 周德榮 鄭俊鴻 林炳森 黎 明 陳 捷 張 淳

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 汕頭 515041)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性人群的常見(jiàn)病、多發(fā)病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)被認(rèn)為是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)尿道等離子體雙極前列腺電切術(shù)(PKRP)是對(duì)單極電切的改進(jìn)，已在臨床應(yīng)用中顯示出越來(lái)越多的優(yōu)勢(shì)。本文擬比較經(jīng)尿道單極與雙極前列腺電切術(shù)治療高齡、高危BPH患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年5月至2010年10月共收治高齡高危BPH患者124例，年齡70～91歲，平均74.6歲;病程3個(gè)月～12年，平均4.8年;均有典型的BPH癥狀，如尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難、尿潴留等表現(xiàn)，并經(jīng)直腸指檢、泌尿系B超檢查、殘余尿測(cè)定、PSA檢查等明確診斷，有手術(shù)指征。其中，長(zhǎng)期留置尿管者12例，留置膀胱造瘺管者2例，急性尿潴留留置尿管者28例;合并高血壓43例，冠心病、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯24例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染22例，腎積水、腎功能不全8例，肝功能不全4例，糖尿病26例;并發(fā)膀胱結(jié)石或輸尿管結(jié)石22例，尿路感染30例，腹股溝斜疝15例，膀胱腫瘤4例，尿道狹窄3例，腦梗死后遺癥3例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例，帕金森綜合征2例，貧血42例;長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林2例，合并2種及以上疾病者57例。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查，詳細(xì)了解患者前列腺增生情況及全身狀況，積極處理各系統(tǒng)并存的疾病，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師會(huì)診，共同糾正心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能，直至患者能耐受麻醉和手術(shù)。124例患者隨機(jī)分為單極組及雙極組，分別采用TURP和PKRP治療。

單極組58例，采用德國(guó)WOLF內(nèi)鏡電切系統(tǒng)，取膀胱截石位，采用蛛網(wǎng)膜下腔+連續(xù)硬膜外腔阻滯聯(lián)合麻醉，在電視系統(tǒng)監(jiān)視下操作，電切功率120 W，電凝功率60 W，5%葡萄糖液為沖洗液，高度約為60 cm，插入內(nèi)鏡后首先觀察膀胱內(nèi)及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口、前列腺、精阜等的位置、形態(tài)，電切以精阜為標(biāo)志。采用腔內(nèi)分隔切除法〔1〕，將前列腺分2～3段切除，每段分區(qū)切除，切除一個(gè)區(qū)域達(dá)外科包膜，充分止血后再切除另一區(qū)域。先電切5、7點(diǎn)部位，同時(shí)電凝止血，切一深達(dá)包膜的標(biāo)志溝至精阜，中葉增生明顯則先切斷5點(diǎn)處，然后分別切除中葉、兩側(cè)葉及前葉，最后修切精阜周圍前列腺尖部增生組織。將電切鏡置于精阜遠(yuǎn)端，在膀胱半充盈時(shí)可自精阜直視膀胱三角區(qū)，用Ellik沖洗器沖洗膀胱內(nèi)殘留前列腺組織塊，徹底止血后留置 F22三腔Foley氣囊尿管，氣囊內(nèi)注水40～60 ml。

雙極組66例，采用英國(guó)Gyrus等離子電切鏡，雙極電切功率200 W，雙極電凝功率100 W，灌洗液為等滲鹽水。其中，24例采用腔內(nèi)分隔切除法切除，方法同TURP組;42例采用腔內(nèi)剜除法〔2〕切除:先在精阜近端以點(diǎn)切結(jié)合逆推方式找到增生腺體與外科包膜間隙，用電切鏡鏡鞘將中葉及兩側(cè)葉腺體向頸口方向逆行剝離，此時(shí)可見(jiàn)腺體向膀胱頸部方向翻開(kāi)，見(jiàn)到環(huán)型纖維處停止剝離，以免腺體完全脫入膀胱。剝離過(guò)程中剝離面可見(jiàn)淺粉紅色網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)血管走行，電凝剝離面血管，阻斷腺體血供，點(diǎn)切纖維粘連帶以利剝離。先切除中葉，再切兩側(cè)葉。若腺體較小，將增生腺體完全剝離，除12點(diǎn)處與膀胱頸連接，其他部分完全與外科包膜分離。若腺體較大，切除一側(cè)葉后，再剝離另一側(cè)葉分步切除之。術(shù)畢用Ellik沖洗器將膀胱內(nèi)前列腺組織碎塊沖出，止血。留置F22三腔Foley氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水40～60 ml。

1.3 術(shù)后處理 記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量(根據(jù)手術(shù)前及手術(shù)后1 h血紅蛋白變化估算出血量，血紅蛋白濃度每下降1 g/L按出血20 ml計(jì)算)。術(shù)后根據(jù)膀胱沖洗液顏色，牽拉導(dǎo)尿管0～6 h，用0.9%生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～3 d，尿道外口術(shù)后常規(guī)碘伏消毒清洗，選用有效抗生素靜滴預(yù)防泌尿系感染，術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管。觀察手術(shù)前及手術(shù)后1 h血紅蛋白及電解質(zhì)情況?；颊咝g(shù)后第1個(gè)月門診隨診，隨訪內(nèi)容包括國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、殘余尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)等(其中，3例術(shù)后1.5個(gè)月來(lái)院隨診，2例術(shù)后2個(gè)月來(lái)院隨診)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料用±s表示，兩組手術(shù)前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有病例均順利完成手術(shù)。單極組手術(shù)時(shí)間30～80 min，出血量100～400 ml，切除增生組織 15～90 g。雙極組手術(shù)時(shí)間35～120 min，出血量50～300 ml，切除增生組織20～80 g。結(jié)果顯示雙極組較單極組在控制術(shù)中出血方面有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)，而在手術(shù)時(shí)間和切除組織量方面無(wú)明顯差別(表1)。在血紅蛋白及電解質(zhì)方面，單極組術(shù)后1 h血糖明顯高于術(shù)前(P=0.038)，其余指標(biāo)手術(shù)前后無(wú)明顯差異，兩組間比較無(wú)顯著差異(P=0.071)。見(jiàn)表2。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況 所有病例無(wú)電切綜合征(TURS)發(fā)生，術(shù)中共發(fā)生包膜穿孔6例，4例出現(xiàn)繼發(fā)性出血，1例行腔內(nèi)止血，3例輸血治療，無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例。拔除尿管后31例出現(xiàn)短暫性尿失禁，經(jīng)多飲水增加排尿次數(shù)和/或服用5α還原酶抑制劑及α受體阻滯劑治療后，多于1 w內(nèi)消失，4例持續(xù)2 w左右，1例持續(xù)3個(gè)月消失，無(wú)永久性尿失禁出現(xiàn)。3例出現(xiàn)睪丸炎，經(jīng)抗炎治療后治愈，3例患者出現(xiàn)膀胱頸攣縮，6例出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)及時(shí)尿道擴(kuò)張治愈。兩組無(wú)顯著差異。見(jiàn)表3。

2.3 隨訪情況比較 術(shù)后隨訪3～33個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月所有病例IPSS、QOL、Qmax和RUV均明顯改善(單極組P值分別為0.008、0.010、0.024 和0.007，雙極組P 值分別為0.007、0.017、0.022和0.009)，但兩組之間比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及切除組織量比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及切除組織量比較(±s)

與單極組比較:1)P＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 切除組織量(g)單極組58 56.6±5.8 282±28.6 40.3±2.8雙極組 66 68.4±10.5 220±14.81)44.7±2.2

表2 兩組患者手術(shù)前、后血紅蛋白、電解質(zhì)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前、后血紅蛋白、電解質(zhì)比較(±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;下表同

組別 血紅蛋白(g/L)血糖(mmol/L)血Na+(mmol/L)血K+(mmol/L)單極組 術(shù)前124.7±8.0 5.8±0.6 140.4±2.4 3.8±0.4術(shù)后 108.9±6.6 8.2±1.31) 134.2±2.6 3.5±0.7雙極組 術(shù)前 118.6±6.2 5.6±0.7 138.2±2.4 3.8±0.6術(shù)后106.4±4.4 5.4±0.8 136.6±1.6 3.6±0.4

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

表4 兩組患者手術(shù)前、后主要臨床資料比較(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前、后主要臨床資料比較(±s)

組別 IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s)RUV(ml)單極組 術(shù)前28.2±3.3 4.8±0.6 6.7±1.4 64.6±4.4術(shù)后 9.8±0.61) 2.4±1.31) 17.2±2.61)13.5±2.71)雙極組 術(shù)前 27.5±2.8 4.6±0.7 7.2±2.0 62.8±4.6術(shù)后 8.4±0.41) 2.0±0.8 1)16.6±1.61)16.6±3.41)

3 討論

TURP始于20世紀(jì)30年代，是腔內(nèi)泌尿外科學(xué)中最常用的技術(shù)。TURP近遠(yuǎn)期療效可以同開(kāi)放性前列腺切除術(shù)相媲美，又由于其對(duì)患者手術(shù)打擊小、術(shù)后病人恢復(fù)快且具有“微創(chuàng)”特點(diǎn)，技術(shù)難度不大，容易學(xué)習(xí)掌握，因而已被廣泛應(yīng)用于臨床，成為治療 BPH的首選術(shù)式，是 BPH治療的金標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。TURP是一種單極切割系統(tǒng)，有一定的手術(shù)死亡率(0.1%～0.3%)和手術(shù)并發(fā)癥(18%)，常規(guī)下需要在患者腿部粘貼負(fù)極板，形成電流回路，負(fù)極板與皮膚的接觸面積必須超過(guò)75%，否則將造成局部皮膚燒傷;電流刺激神經(jīng)肌肉組織，還可能導(dǎo)致心室顫動(dòng)及人工心臟起搏器失靈等。由于其切割溫度高，止血效果欠理想，臨床上還易出現(xiàn)出血、TURS、尿道狹窄、術(shù)后尿失禁、性功能損害等并發(fā)癥〔1，4〕。

PKRP是一種雙極切割系統(tǒng)，術(shù)中用生理鹽水沖洗，對(duì)機(jī)體血糖影響較小，不會(huì)發(fā)生TURS。電流通過(guò)兩個(gè)電極產(chǎn)生回路，將電極周圍的導(dǎo)體介質(zhì)(生理鹽水)電離成一等離子束，將靶組織內(nèi)有機(jī)分子鍵斷裂，致靶組織破碎、汽化，電切溫度僅為40℃～70℃，僅帶來(lái)有限的熱穿透效應(yīng)，可以有效減少尿道外括約肌損傷，而且不產(chǎn)生焦痂，減少因焦痂脫落形成的繼發(fā)性出血;因?yàn)槠涮赜械碾p極回路機(jī)制，沒(méi)有負(fù)極板，相鄰器官和組織無(wú)電流通過(guò)，因而組織損傷小，等離子體作用于組織表面時(shí)，使接觸的組織產(chǎn)生汽化，深層組織有2～3 mm的均勻凝固層，其內(nèi)的血管迅速閉合，創(chuàng)面靜脈開(kāi)放的數(shù)量較少，手術(shù)視野清晰，止血用時(shí)少，縮短手術(shù)時(shí)間〔5〕。研究顯示，PKRP創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1.0 mm，而 TURP創(chuàng)面凝固層厚度為0.1～0.3 mm〔6〕;對(duì)PKRP和TURP術(shù)后犬前列腺組織創(chuàng)面凝固層厚度及病理學(xué)變化研究也顯示，PKRP術(shù)中止血性能優(yōu)于TURP，間接的穿透性熱損傷較TURP少〔7〕。

在臨床工作中，對(duì)于高齡、高危BPH患者，應(yīng)特別重視圍術(shù)期的處理，積極處理并發(fā)癥，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)中熟練進(jìn)行腔內(nèi)操作，治療以改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量為目的，不必強(qiáng)求將增生腺體組織完全切除干凈，手術(shù)時(shí)間一般控制在60 min左右，術(shù)中注意控制出血量、徹底止血;術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理。本文所有患者均順利渡過(guò)圍術(shù)期，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，無(wú)死亡病例出現(xiàn)，均獲得了安全、有效、滿意的治療效果。PKRP和TURP治療BPH的療效相似〔8，9〕。一項(xiàng)對(duì)102例BPH患者進(jìn)行的前瞻、隨機(jī)研究顯示，PKRP在解除梗阻癥狀及平均手術(shù)時(shí)間方面與TURP相似，而在止血效果、對(duì)血鈉影響、縮短留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間方面優(yōu)于 TURP〔10〕。汪良等〔11〕對(duì)283例高齡及高危BPH患者進(jìn)行TURP和PKRP治療，結(jié)果顯示兩者的治療效果相似，而PKRP治療后術(shù)后并發(fā)癥較TURP少，可以作為高齡高危BPH患者的首選。劉志文等〔12〕對(duì)120例BPH患者進(jìn)行研究顯示，PKRP組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，術(shù)后留尿管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率均明顯少于 TURP組，因此認(rèn)為PKRP比 TURP并發(fā)癥更少、恢復(fù)更快、更安全，是經(jīng)尿道治療BPH的理想方法之一。本文結(jié)果顯示，雙極電切在控制術(shù)中出血、減少術(shù)中術(shù)后失血方面有優(yōu)勢(shì)，考慮原因可能為:①雙極電切切割、止血效率高。②雙極組中有42例患者采用了腔內(nèi)剜除法切除，由于術(shù)中直接在包膜上止血，一次性在增生腺體血管起始部阻斷血供，避免順行切割過(guò)程中的反復(fù)出血、反復(fù)止血，被剜除腺體在切碎過(guò)程中幾乎不出血，視野清晰。③增生腺體剜除后包膜平整，減少了包膜穿孔、切破靜脈竇致反復(fù)出血的可能。④避免了由于包膜不平整導(dǎo)致止血不徹底的可能，減小了術(shù)后出血的可能性。另外，雙極電切對(duì)機(jī)體血糖無(wú)明顯影響，尤其適用于高齡、高危BPH患者的治療。

綜上所述，經(jīng)尿道單極和雙極前列腺電切術(shù)均可用于高齡、高危BPH患者的治療，兩種方法均安全、有效，但需特別重視圍術(shù)期的處理。雙極前列腺電切在控制術(shù)中出血，減少術(shù)中、術(shù)后失血方面更有優(yōu)勢(shì)。

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