歐 揚(yáng) 黃俊偉 楊利萍 張 勤 韓曉軍

（四川省溫江區(qū)人民醫(yī)院普外科，四川 成都 631000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或二者兼有。SAP病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多，可發(fā)生感染性休克和多器官功能衰竭。近年隨著治療觀念和方式的轉(zhuǎn)變，SAP病死率下降到10%～20%[1]，其中營養(yǎng)支持在SAP治療中發(fā)揮了重要作用。2007年1月至2010年12月我院采用鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）+ 微創(chuàng)腹腔引流治療SAP 17例，并與全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）治療SAP18例進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年1月至2010年12月間，本院共收治符合研究條件的SAP患者35例，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為EN+微創(chuàng)腹腔引流（E組）17例和TPN組（R組）18例。EN+微創(chuàng)腹腔引流組（治療組）17例，男8例，女9例，平均年齡（52.1±8.82）歲；TPN組（對照組）18例，男8例，女10例，平均年齡（53.4±8.12）歲。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的《中國急性胰腺炎診治指南》（以下簡稱《指南》）SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為急性胰腺炎（AP）并具備下列之一者：①局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）；②器官衰竭； Ranson評分＞3；APACHE II評分》8；CT分級為D、E。兩組間在年齡、性別和病因方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者白細(xì)胞及血淀粉酶水平的比較（±s）

表2 兩組患者白細(xì)胞及血淀粉酶水平的比較（±s）

第1天 第7天 第13天 第19天白細(xì)胞總數(shù) E組 18.62±2.12 12.23±3.16 9.16±1.64 7.62±2.10（×109/L） R組 18.62±2.12 14.72±1.04 11.36±3.43 8.27±2.43 P＞0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05血淀粉酶 E組 1228.37±3.36 225.42±3.27 178.37±2.46 65.37±2.09（U/L） R組 1235.24±1.86 336.26±2.64 238.62±2.17 122.58±2.36 P＞0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

1.2 治療

所有患者入院后均按胰腺炎傳統(tǒng)治療（抗生素、生長抑素、補(bǔ)液、抑酸、胃腸減壓） E組：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）+ 微創(chuàng)腹腔引流；R組：傳統(tǒng)治療+全腸外營養(yǎng)。E組:入院確診后，即在局麻下于下腹部（髂前上棘至臍連線中點(diǎn)）穿刺放置腹腔引流。并在發(fā)病72h 以內(nèi)內(nèi)鏡下放置鼻腸營養(yǎng)管，（在X線和胃鏡下經(jīng)鼻放置凱螺旋形胃空腸管（BengIllark管）于Treitz韌帶遠(yuǎn)端20～40cm的空腸內(nèi)，注入對比劑證實(shí)營養(yǎng)管的位置，外端固定于面頰部。）開始EN，先從水療法開始，開始腸內(nèi)營養(yǎng)3d以后繼以牛奶、低脂肉湯、雞湯等，部分加用商品營養(yǎng)素。每天給營養(yǎng)液4～6次，250～300mL/次。并逐日增加滴速、濃度、數(shù)量、種類（速度以后宜從小劑量開始，循序漸進(jìn)，最初＜20滴/分，每天增加10滴/分，若能耐受，最大可達(dá)100mL/h。滴注過程中根據(jù)患者情況，隨時(shí)調(diào)整速度和用量，避免冷刺激引起腸蠕動(dòng)加快或痙攣導(dǎo)致腹瀉、腹痛）。根據(jù)患者禁食時(shí)問、體質(zhì)量及病情，盡量給予足夠熱卡，熱量按167kJ/（d?kg），但需要根據(jù)患者腸道耐受情況調(diào)整質(zhì)與量。于患者腹部癥狀消失，血、尿淀粉酶完全正常，CT顯示胰腺周圍炎性滲出吸收后拔除營養(yǎng)管，逐漸開放飲食。輸注期問每天用溫開水沖洗管道2次，防止堵塞。R組：傳統(tǒng)治療+腸外營養(yǎng)。

1.3 檢測指標(biāo)

2組患者分別于入院時(shí)、第7、13、19天觀察以下指標(biāo)：①主觀癥狀（腹痛、腹脹、腹瀉、后背部脹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝門排氣、排便情況）；②化驗(yàn)檢查（血尿淀粉酶、白細(xì)胞、）；③CT檢查結(jié)果（住院期間復(fù)查CT至少3次）；④各個(gè)時(shí)點(diǎn)血清中炎癥因子TNF-α，IL-10，內(nèi)毒素含量的測定；⑤并發(fā)癥（胰腺周圍膿腫、胰腺周圍假性囊腫、腹腔內(nèi)出血、消化系出血、消化系瘺、一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭）；⑥住院時(shí)間和費(fèi)用.取患者靜脈血5mL，離心后取血清置于.70℃保存待檢，日立全自動(dòng)生化分析儀測定血淀粉酶、尿淀粉酶、TBIL、WBC、PLT、鈣：內(nèi)毒素檢測采用鱟試驗(yàn)基質(zhì)偶氮顯色法，試劑購自上海醫(yī)藥化學(xué)研究所；細(xì)胞因子（TNF-a、IL-10）的檢測采用ELISA法，試劑購自美國Sigma公司.所有操作均按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 數(shù)據(jù)收集

癥狀體征改善明顯，生化指標(biāo)恢復(fù)及住院時(shí)間，住院費(fèi)用、并發(fā)癥方面的差異。生化方面（血尿淀粉酶，TNF，血清內(nèi)毒素含量）。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。結(jié)果分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行兩組間均數(shù)比較的t檢驗(yàn)。設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入院時(shí)兩組臨床癥狀比較

所有患者入院時(shí)均有不同程度的腹痛、腹脹、后背部脹痛、惡心、嘔吐；E組64.7%患者體溫升高（11/17）；R組66.7%患者體溫升高（12/18）；兩組所有患者均有不同程度的上腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱；組間比無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 CT檢查

入院后查CT提示胰腺周圍明顯滲出，胰腺體積增大，胰腺周圍脂肪囊滲液多，存在胰腺壞死，腹腔積液。E組64.4%的患者（12/17）在行微創(chuàng)腹腔引流治療后同一時(shí)點(diǎn)在第2次復(fù)查CT時(shí)胰腺周圍滲出、腹腔積液較R組明顯減少，能影響重癥胰腺炎的病程進(jìn)展，44.4%的患者（8/17）減輕效果在第3次復(fù)查CT時(shí)更為明顯。

2.3 并發(fā)癥

E組分別有1、1、1名患者分別發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭和急性腎功能衰竭形成，發(fā)生率為17.6%；R組有2名患者分別發(fā)生呼吸衰竭轉(zhuǎn)ICU治療，急性腎功能衰竭2例，肺部感染2例.不良事件的發(fā)生率33.3%，顯著高于E組。

2.4 兩組患者腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間和費(fèi)用比較

見表1。

表1 兩組患者腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間費(fèi)用比較（±s）

組別 肛門排氣時(shí)間（h）住院費(fèi)用（元）E組 60.12±19.82 74.52±36.65 23.46±14.19 3.12±1.45 R組 84.12±18.82 118.73±29.54 46.23±16.36 5.31±2.56 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05排便時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）

2.4 兩組患者白細(xì)胞及血淀粉酶水平的比較

見表2。

2.5 血清中內(nèi)毒素、IL-10/TNF-a，CD4+/CD8+細(xì)胞數(shù)，微創(chuàng)腹腔引流+早期EN治療ASBP是安全有效的，在減輕內(nèi)毒素血癥方面有重要意義，以治療后第7天比較明顯，同時(shí)能夠較傳統(tǒng)治療TPN組顯著降低TNF-α/IL-10的比值，以治療后第l3天較為明顯.但對于免疫功能的影響不顯著。見表3。

2.6 入院后E組血清內(nèi)TNF-α和內(nèi)毒素的變化規(guī)律

見圖1和圖2。

3 討 論

SAP發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，病死率高。在急性反應(yīng)期，由于胰酶的過早激活和被激活的胰酶從腺泡細(xì)胞和胰管釋出，導(dǎo)致胰腺自身消化。胰腺發(fā)生炎癥和壞死的時(shí)間，激活體內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生并釋放大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，在胰酶、各種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子（如TNF、IL等）作用下，血管通透性增加、內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)等加重胰腺循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺出血、缺血、壞死[3]。如何減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的再吸收及保護(hù)器官功能？成為重癥胰腺炎治療的重要問題。而早期微創(chuàng)腹腔引流不適為一個(gè)簡單有效的途徑。微創(chuàng)腹腔引流操作簡單，患者依從性好。通過有效的引流，可以減少炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的再吸收，減輕了對器官的損傷，保護(hù)了器官功能。有利于腸功能的早期恢復(fù)，減少了腸源性感染的發(fā)生率。本研究中兩組病例比較，治療組在腸功能恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶降低時(shí)間、及血清中內(nèi)毒素含量明顯優(yōu)于對照組；住院時(shí)間、費(fèi)用明顯低于對照組。

表3 兩組患者血清中內(nèi)毒素、IL-10、TNF-a，CD4+/CD8+比較

圖1 內(nèi)毒素

圖2 TNF-α

SAP發(fā)生后，患者可迅速出現(xiàn)機(jī)體的超高代謝、全身內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能減退和營養(yǎng)不良。有效的營養(yǎng)支持關(guān)系到臟器功能的恢復(fù)和維護(hù)，同時(shí)，可提高患者的免疫功能和抗感染能力[4]。合適的營養(yǎng)支持不但改善了胰腺炎的自然病程，而且降低并發(fā)癥和病死率。腸外營養(yǎng)胰腺外分泌雖然幾乎無刺激作用，能實(shí)現(xiàn)胰腺“休息”的目的。但近年多項(xiàng)研究證實(shí)，長期TPN可引起腸系膜上皮萎縮，通透性增加，腸道菌群失調(diào)，腸道免疫屏障破壞，細(xì)菌和毒素移位，從而導(dǎo)致胰腺等器官發(fā)生繼發(fā)性感染、敗血癥，甚至呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。而腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能起到腸外營養(yǎng)的能量支持作用，更因其維護(hù)腸道屏障的功能，能顯著降低感染、臟器衰竭的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用[5-7]。研究結(jié)果已證明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈人肝臟，有利于蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)；小腸黏膜參與吸收作用，有助于維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能完整性，促進(jìn)消化液的分泌，改善腸黏膜和肝臟的血液供應(yīng)，防止黏膜酸中毒和通透性增高，改善腸的免疫功能，促進(jìn)腸運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，還可以促進(jìn)腸黏膜一氧化氮的釋放，降低內(nèi)毒素血癥及腸內(nèi)細(xì)菌易位[8-10]。本研究中我們在x線或內(nèi)鏡下經(jīng)鼻放置復(fù)爾凱螺旋形鼻空腸管，無一例因鼻空腸管的應(yīng)用而致血、尿淀粉酶升高[11,12]。此外，高血糖與增高的感染性并發(fā)癥發(fā)生率和病死率有顯著的相關(guān)性。而E組與R組比較，有效控制血糖所需的胰島素用量可減少兩倍以上[13]。

本研究結(jié)果顯示，EN+微創(chuàng)腹腔引流組患者的癥狀改善、生化指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用均低于對照組組。因此，EN+微創(chuàng)腹腔引流對SAP是一種安全有效的治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Lehocky P,Sarr MG.Early enteral feeding in severe acute panceatitis:can it prevent secondary pancreatic(super)infeetion[J].Dig Surg,2000,17(6):571-577.

[2]王興鵬,許國銘,袁耀宗,等.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192.

[2]張肇達(dá).急性胰腺炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:156-159.

[3]McClave SA,Chang WK,Dhaliwal R,et a1.Nutrition support in acute pancreatitis:a systematic review of the literature[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2006,30(2):143-156.

[4]蔣海飚,王興鵬.腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].胰腺病學(xué),2003,3(1):5l-52.

[5]張圣道,韓天權(quán),湯耀卿.重癥急性胰腺炎臨床新技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:68-69.

[6]王興鵬.重視腸道衰竭在重癥急性胰腺炎發(fā)病中的作用[J].中華消化雜志,2002,22(1):5-6.

[7]Cicalese L,Sahai A,Sileri P,et a1.Acute panereatitis and bacterial translocation[J].Dig Dis Sci,2001,46 (5):1127-1132.

[8]Besselink MG,van Santvoort HC,Renooij W,et al.Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Intestinal barrier dysfunction in a randomized trial of a specific probiotic composition in acute pancreatitis[J].Ann Surg,2009,250(5):712-719.

[9]Van Felius ID,Akkermans LM,Bosscha K,et a1.Interdigestive small bowel motility and duodenal bacterial overgrowth in experimental acute panereatitis[J].Neurogastroenterol Motil,2003,15(3):267-276.

[10]歐揚(yáng),李玉民.膽腸吻合術(shù)中空腸盲襻造瘺行腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(11):811-812.

[11]童智慧,李維勤,虞文魁,等.重癥急性胰腺炎患者在X線及內(nèi)鏡輔助下放置鼻空腸管的比較[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(3):153-122.

[12]周文策,李玉民,李汛,等.內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的臨床價(jià)值[J].腹部外科,2005,18(4):209-210.

[13]Roberts PR.Nutritional support in acute pancreatitis:afl update Oilmanagement issues[J].Semin Respir Crit Care Med,2001,22(1):29-34.