俞群 陳春怡 李輝

（上海市徐匯區(qū)漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200237）

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，高血壓、冠心病等常見心血管疾病的患病率不斷上升，老年人心力衰竭的患病率逐漸升高。心力衰竭是因心臟排血功能減退，心臟排血量不足以滿足全身組織代謝需要的病理現(xiàn)象，又稱心功能不全[1]。充血性心力衰竭(以下簡稱CHF)是臨床常見的急癥之一，尤其是老年人由于心血管功能逐漸退化，心臟儲備能力隨之減低，心肌壁張力增加，心臟順應(yīng)性差，易引起心力衰竭，嚴(yán)重威脅健康及生命，病死率高達(dá)10.0%～50.0%，心力衰竭的治療是臨床面臨的難題。本文作者在上海市第八人民醫(yī)院心內(nèi)科指導(dǎo)下，幾年來運(yùn)用硝普鈉治療老年頑固性充血性心力衰竭，并與硝酸甘油作比較，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群抽樣的方法抽取徐匯區(qū)長橋、漕河涇2 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006 年-2010 年住院的全部老年充血性心力衰竭患者98 人，其中男61 人，女37 人；平均年齡（71.2±3.8）歲。所有對象符合2001 年《ACC／AHA 成人慢性心力衰竭評價(jià)和處理指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按NYHA 標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅲ級50 例，心功能Ⅳ級48 例。伴隨的基礎(chǔ)疾病中冠心?。惻f性心肌梗死）46 例，瓣膜性心臟病24 例，高血壓心臟病22 例，擴(kuò)張型心肌病6 例。排除了其他原因引起的休克、惡性室性心律失常、惡性腫瘤。病程最長11 年，最短1.1 年，平均（5.4±1.8）年。

1.2 方法

全部病例入院后均予吸氧，限鈉，強(qiáng)心，利尿，控制感染，維持水、電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用抽簽法隨機(jī)分為硝普鈉治療組51 例、硝酸甘油對照組47 例，兩組在年齡、性別、病程、基礎(chǔ)心臟病構(gòu)成方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

研究組：應(yīng)用硝普鈉12.5 ～25 mg 加5%葡萄糖液50 ml，由微量注射泵（簡稱微泵）避光靜脈泵入，起始輸入速度為6.25 μg/min，維持靜脈泵入速度為12.5 ～150 μg/min，每6 h 重新配制硝普鈉溶液。

對照組應(yīng)用硝酸甘油10 mg 加5%葡萄糖液50 ml，起始輸入速度為5μg/min，維持靜脈泵入速度為20 ～100 μg/min。兩組患者均持續(xù)泵入，根據(jù)血壓及臨床表現(xiàn)調(diào)整輸入速度，如有低血壓加用多巴胺2 ～5μg/kg·min-1，血壓保持在 120 ～ 140 /70 ～ 90 mmHg 并維持。4 天為1 療程，觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

使用心電監(jiān)護(hù)儀分別觀察兩組患者的血壓、心率、呼吸；觀察兩組用藥前后患者的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、肺部啰音、雙下肢浮腫、肝臟腫大、體位改變等情況，并隨時(shí)記錄變化情況；超聲心動(dòng)圖測定治療前后的每搏心輸出量（SV）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 療效判定

按照1993 年國家衛(wèi)生部藥政局頒布的充血性心力衰竭臨床研究指導(dǎo)原則進(jìn)行評定[2]，顯效：心功能改善2級以上而未達(dá)到Ⅰ級心功能，癥狀、體征基本消失；有效：心功能改善1 級，而未達(dá)到Ⅰ級心功能，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善；無效：心功能無改善或加重、死亡。每搏心輸出量（SV）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較對照組改善為有效。(顯效+有效)/樣本數(shù)×100%=總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率比較

兩組治療后心功能均有改善，硝普鈉組顯效36 例，有效13 例，無效2 例，總有效率為96%，硝酸甘油組顯效26 例，有效11 例，無效10 例，總有效率為78.7%，兩組比較有顯著差異（x2=6.85，P<0.01）。

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)的變化

治療前兩組SV 及LVEF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P ＜0.05）；治療后兩組SV 及LVEF 比較，硝普鈉組SV 及LVEF 明顯高于硝酸甘油組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后SV 及LVEF 的改善（±s）

表1 兩組治療前后SV 及LVEF 的改善（±s）

注: 兩組治療前后比較采取t 檢驗(yàn)， P ＜0.05

組別 例數(shù) SV（ml） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后硝普鈉組 51 57.66±17.25 77.63±23.36 37.23±10.71 46.46±14.35硝酸甘油組 47 56.23±14.75 68.20±20.11 36.95±4.25 41.20±9.64

2.3 不良反應(yīng)

兩組病例治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。硝普鈉組2 例、硝酸甘油組1 例發(fā)生低血壓反應(yīng)；經(jīng)調(diào)整劑量并加用小劑量多巴胺后好轉(zhuǎn)；硝普鈉組2 例、硝酸甘油組4 例出現(xiàn)心悸，調(diào)整劑量后好轉(zhuǎn)，均未影響治療；硝普鈉組1 例在應(yīng)用至第4 d 時(shí)，出現(xiàn)精神癥狀，停用后癥狀消失，考慮為硫氰酸鹽中毒。

3 討論

由于老年人心力衰竭在臨床上更加常見，同時(shí)常合并多系統(tǒng)、多器官疾病，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性發(fā)生變化，抗病能力、各器官的儲備功能均顯著下降，故常規(guī)限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等治療措施效果較差。老年CHF 急性發(fā)作期死亡率極高，資料證實(shí)NYHA Ⅲ級及Ⅳ級心功能患者1 年內(nèi)死亡率高達(dá)50.0%，特別是老年CHF 對常規(guī)治療效果不佳的患者，其預(yù)后更差，因此積極治療和預(yù)防CHF 非常關(guān)鍵。本文應(yīng)用硝普鈉治療老年CHF 的患者，總有效率為96.0%，硝酸甘油組為78.7%，兩組比較硝普鈉組明顯優(yōu)于硝酸甘油組。治療后SV 及LVEF 均有明顯增加，證明硝普鈉對CHF 患者可獲得滿意的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。CHF 可激活神經(jīng)激素及內(nèi)分泌，表現(xiàn)為交感神經(jīng)的過度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活[3]。早期這些變化可以通過增加心肌收縮力、收縮血管、排鈉、利尿等來維持重要臟器功能，達(dá)到一定的代償作用，但持續(xù)的激活是造成CHF 加重的原因之一[4]。

硝普鈉是可直接作用于血管的擴(kuò)張血管藥，它被血管平滑肌細(xì)胞代謝，并釋放出一氧化氮，一氧化氮激活鳥苷酸環(huán)化酶，生成CMP，并使血管擴(kuò)張[5]。它作用迅速且擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷，可使增高的心室充盈壓和肺毛細(xì)血管壓迅速降低，消除水腫，緩解呼吸困難，改善心臟作功，增加心排出量。有資料證明硝普鈉能抑制由去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、加壓素等多種縮血管物質(zhì)引起的收縮反應(yīng)。降低心臟的前、后負(fù)荷，并且能夠擴(kuò)張肺動(dòng)脈、降低肺動(dòng)脈壓力、改善肺循環(huán)，對提高氧分壓，改善缺氧，阻斷由此引起的惡性循環(huán)起到積極的作用[6]。硝普鈉還可以擴(kuò)張冠狀血管，改善心肌血供，增強(qiáng)心肌收縮力，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌平衡，穩(wěn)定心肌的收縮和舒張功能[7]。

硝普鈉與硝酸甘油同屬于供一氧化氮類藥物，一氧化氮替代血管內(nèi)皮舒張因子，以彌散形式透入血管平滑肌或與血小板接觸時(shí)，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷（cAMP）轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷（cGMP），cGMP 阻滯鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛。而產(chǎn)生一氧化氮時(shí)，硝普鈉不需消耗巰基，硝酸甘油必須消耗巰基(即巰基消耗學(xué)說)，連續(xù)應(yīng)用48 ～72 h，硝酸甘油容易產(chǎn)生耐藥；硝普鈉直接松馳小動(dòng)脈和靜脈血管平滑肌，降低外周阻力與心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量與腎血管流量，而硝酸甘油主要擴(kuò)張容量血管，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。本觀察顯示硝普鈉組的總有效率顯著高于硝酸甘油組，說明在洋地黃、利尿劑和血管擴(kuò)張劑常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，靜脈加用硝普鈉短期治療CHF 優(yōu)于硝酸甘油的療效。

老年CHF 的患者，由于心肌的收縮力降低及血管的彈性降低，在使用硝普鈉時(shí)應(yīng)注意低血壓反應(yīng)，特別是開始應(yīng)用時(shí)，應(yīng)密切觀察患者血壓、心率的變化。本組有2 例發(fā)生一過性低血壓反應(yīng)，經(jīng)調(diào)整劑量后及加用小劑量多巴胺后緩解，均未影響治療。

另外硝普鈉遇光易破壞變色，輸液瓶及輸液管要用黑色塑料袋包裝避光，配好溶液放置超過6 h 或發(fā)現(xiàn)變色即停止使用。應(yīng)用時(shí)應(yīng)多觀察患者精神、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。治療組有1 例在應(yīng)用至第4 d 時(shí)，出現(xiàn)精神癥狀，停用后癥狀消失，考慮硫氰酸鹽中毒。因此有條件應(yīng)對血中硫氰酸鹽及氰化物的濃度進(jìn)行監(jiān)測。

硝普鈉是一種安全、副作用小、療效明確的抗心力衰竭藥物，療效優(yōu)于硝酸甘油，如果老年CHF 患者常規(guī)治療效果不佳時(shí)可以短期應(yīng)用硝普鈉治療。為控制劑量，以往我們常將硝普鈉50 ～100 mg 加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250 ～500 ml 中通過調(diào)節(jié)靜滴的滴數(shù)或用輸液泵來控制速度，但此法對劑量的控制準(zhǔn)確性較差且調(diào)節(jié)困難。采用微泵持續(xù)靜脈注射硝普鈉的治療方法可以克服以上的不足[8]。因硝普鈉易引起低血壓，治療中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：1）應(yīng)從小劑量開始；2）嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率，隨時(shí)調(diào)整劑量，必要時(shí)予多巴胺維持血壓；3）病情改善后，可將硝普納逐漸減量，并口服擴(kuò)張血管藥，如卡托普利、硝酸異山梨酯，維持療效，然后停用硝普鈉；4）硝普鈉遇光易分解失效，故治療時(shí)藥物應(yīng)避光，防止療效降低；5）因硝普鈉含有硫氰化物，可在體內(nèi)蓄積引起中毒，治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測肝、腎功能。有條件者，可監(jiān)測血中硫氰鹽濃度。

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