朱夢(mèng)鈞 朱劍鋒

（上海市眼病防治中心 上海 200041）

兒童近視眼防治已是我國(guó)和全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。現(xiàn)代社會(huì)對(duì)視覺(jué)的要求不僅是看見(jiàn)，還必須是看得清楚，舒服，使人們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的要求越來(lái)越高。中國(guó)作為近視大國(guó)，對(duì)近視的防治工作一直是我國(guó)眼視光學(xué)領(lǐng)域的重要課題。

1 兒童年近視患病情況

根據(jù)2007 ～2009 年上海市公共衛(wèi)生三年行動(dòng)計(jì)劃的視力和近視監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，本市2009 年學(xué)齡兒童視力不良率總體較高，隨年級(jí)升高呈上升趨勢(shì)。全市監(jiān)測(cè)的中小學(xué)生中，總視力不良檢出率（裸眼視力＜1.0）為57.28%，其中小學(xué)生(1 ～5 年級(jí))為44.54%，初中生(6 ～9 年級(jí))為76.31%。隨著年級(jí)的升高，學(xué)生視力不良檢出率呈現(xiàn)逐步增高趨勢(shì)，3 至4 年級(jí)、4 至5 年級(jí)視力不良率增長(zhǎng)幅度最大，初三學(xué)生視力不良率已達(dá)84.22%。其中近視是引起視力不良的主要因素，在小學(xué)生中占90.00%，中學(xué)生中占95.00%以上。小學(xué)生近視以低度為主，初中生高度和中度近視比例明顯大于小學(xué)。

2 近視的危害

近視特別是高度近視并不僅僅是遠(yuǎn)視力的下降，還因?yàn)樗锌赡芤鹨幌盗械难鄣滓约耙暪δ艿母淖兌妒荜P(guān)注，高度近視是較多致盲眼病的誘發(fā)因素：如黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、青光眼等[1]。過(guò)去認(rèn)為高度近視以遺傳為主，患病率一般較為穩(wěn)定（占人群總體2.00%左右），但上述調(diào)查結(jié)果則預(yù)示未來(lái)高度近視比例將逐年快速上升，從而造成由高度近視所導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥的患病人數(shù)上升，這對(duì)于未來(lái)眼病的發(fā)病譜的影響是顯而易見(jiàn)的。

3 近視的發(fā)病機(jī)理

雖然近視的病因及發(fā)病機(jī)制的研究已開(kāi)展多年，但直至今日我們對(duì)于近視的發(fā)生原因及其危險(xiǎn)因素還不甚清楚。我國(guó)開(kāi)展群眾性防治近視已有幾十年，但青少年近視發(fā)病率并未減少。由此提示，我們對(duì)于近視的發(fā)病情況和發(fā)生規(guī)律還沒(méi)有充分了解，對(duì)近視發(fā)病機(jī)制的研究還不夠深入。

近視發(fā)生的內(nèi)因、外因包括遺傳傾向，相關(guān)基因定位，鞏膜膠原自體免疫學(xué)說(shuō)，視網(wǎng)膜生物活性物質(zhì)失調(diào)學(xué)說(shuō)，環(huán)境因素等，現(xiàn)在比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)有：1）近視具有明顯的遺傳傾向[2-5]。父母雙方一方患有近視，子女近視的比值比為2.05，父母雙方都是近視，子女近視的比值比就為4.92[6]。迄今為止，已找到4 個(gè)高度近視相關(guān)基因，它們的遺傳方式均為常染色體顯性遺傳[7-10]。2）近視伴隨著鞏膜組織病理改變和膠原代謝障礙[11-13]。3）視網(wǎng)膜中存在的生物活性物質(zhì)直接或間接參與了形覺(jué)剝奪性近視的形成[11,12,14]。4）調(diào)節(jié)理論，目前研究的熱點(diǎn)周邊視網(wǎng)膜模糊機(jī)制認(rèn)為，近視患者配戴框架眼鏡后，雖然中心的入射光線聚焦在黃斑處，但是周邊部的光線卻仍然處在離焦的狀態(tài)，眼軸為抵離焦而變長(zhǎng)，導(dǎo)致近視程度加重，而這種情況的發(fā)生主要是由于近視調(diào)節(jié)功能的不精確所致[15]。以往一直認(rèn)為離焦的刺激是導(dǎo)致眼球不斷正視化的主要因素[16,17]，但是近期研究表明，正視化的視覺(jué)刺激信號(hào)來(lái)源于調(diào)節(jié)反應(yīng)，而不完全是離焦的刺激[18]。調(diào)節(jié)是否是一個(gè)可信的視覺(jué)信號(hào)，以及調(diào)節(jié)是如何影響眼球的發(fā)展，目前仍不十分清楚，但有一點(diǎn)可以肯定的是，調(diào)節(jié)在近視的發(fā)展中仍然起著舉足輕重的作用。5）環(huán)境因素對(duì)近視的發(fā)展起一定程度的促進(jìn)作用[19]。研究表明，戶外活動(dòng)時(shí)間的增加可以有效地防止近視的發(fā)展[20]，而近視患者的戶外活動(dòng)時(shí)間明顯的少于非近視的患者[21-23]。通過(guò)增加戶外活動(dòng)時(shí)間，可以有效的減少近視發(fā)生率[20]。另外，不良光環(huán)境易導(dǎo)致視疲勞，長(zhǎng)時(shí)間近距離工作等都會(huì)促進(jìn)青少年近視的發(fā)展等[1]。

以往一直認(rèn)為，眼軸長(zhǎng)度的改變是導(dǎo)致近視增長(zhǎng)的主要原因，眼軸延長(zhǎng)可直接導(dǎo)致近視的發(fā)生，眼軸每延長(zhǎng)1 mm，將導(dǎo)致-2.50D 左右的近視。近年來(lái)，晶狀體作為眼內(nèi)重要的屈光介質(zhì)，被認(rèn)為是影響近視增長(zhǎng)的又一重要原因，其厚度以及形狀的改變?cè)絹?lái)越受到關(guān)注[18]。

在對(duì)新加坡學(xué)齡兒童晶體厚度的流行病學(xué)調(diào)查中，得到了不同年齡段，不同性別，不同屈光狀態(tài)學(xué)齡兒童的晶體厚度值。同時(shí)發(fā)現(xiàn)晶狀體厚度在7 ～11 歲之間逐漸變薄，11 歲以后，隨著年齡以及正視化的過(guò)程，晶體厚度逐漸增加。同樣的，對(duì)于學(xué)齡期的兒童，雖然晶狀體纖維不斷增長(zhǎng)，晶體濕重不斷增長(zhǎng)，晶體的厚度卻在下降。Donald 觀察了加利福尼亞兒童的晶狀體前后表面的曲率，晶狀體厚度。發(fā)現(xiàn)晶狀體前后表面的曲率在10歲之前有所變平，10 歲之后就很少改變。晶狀體厚度在10 歲以前變薄，在10 歲之后并不停止，仍然繼續(xù)變薄。這樣的發(fā)現(xiàn)不同于以往的認(rèn)識(shí)，既往認(rèn)為隨著晶狀體纖維的不斷生長(zhǎng)，晶狀體的厚度應(yīng)該是不斷增厚的，現(xiàn)在的研究卻表明，兒童期晶狀體的厚度是變薄的。有了這樣的發(fā)現(xiàn)，大家紛紛猜測(cè)其原因，認(rèn)為在眼球發(fā)育的過(guò)程中，眼球是在各個(gè)經(jīng)線上進(jìn)行擴(kuò)展，同樣也會(huì)在赤道部進(jìn)行擴(kuò)展，這樣就會(huì)造成晶體的變薄，晶體變薄的目的一方面是為了補(bǔ)償由眼軸變長(zhǎng)所導(dǎo)致的球鏡度數(shù)的增加，另一方面，晶體的變薄是為了促進(jìn)眼球的球形擴(kuò)張而非橢圓形的擴(kuò)張，因?yàn)槿绻矍虺尸F(xiàn)橢圓形的擴(kuò)張，那么它眼軸延長(zhǎng)的速度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于呈球形擴(kuò)張的眼球。因此晶體變薄的過(guò)程也就是眼球維持正視化的過(guò)程，一旦這樣的平衡被打破，近視就會(huì)發(fā)展。但是晶狀體的這種改變僅僅局限于正視化的初期，一旦近視出現(xiàn)，晶體厚度的變薄將不復(fù)存在。所以也有學(xué)者提出，如果晶體厚度的變薄終止了，將預(yù)示著近視的發(fā)生，因此晶狀體厚度也被認(rèn)為是近視發(fā)展的起始信號(hào)。

4 近視的預(yù)防措施

針對(duì)近年來(lái)青少年近視患病率逐漸增高這樣一個(gè)嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題，建立屈光發(fā)育檔案不僅能及早發(fā)現(xiàn)近視、遠(yuǎn)視、散光等屈光異常和其他眼病，而且能夠發(fā)現(xiàn)那些尚未出現(xiàn)近視但很容易發(fā)展為近視的高危兒童，針對(duì)這些人群進(jìn)行近視的干預(yù)能夠起到事半功倍的效果。

4.1 建立屈光發(fā)育檔案

屈光發(fā)育檔案就像是眼球的健康檔案，記錄了兒童眼球生長(zhǎng)發(fā)育的重要信息，對(duì)近視眼的防治工作能起到重要的作用。完整的兒童屈光發(fā)育檔案包括：1）學(xué)生的基本信息和遺傳及全身發(fā)育狀況；2）視力（包括裸眼和戴鏡視力）；3）小孔電腦驗(yàn)光；4）角膜曲率和眼軸長(zhǎng)度；5）擴(kuò)瞳驗(yàn)光結(jié)果和最佳矯正視力；6）眼病情況。其中第2 至4 項(xiàng)均可在學(xué)校內(nèi)通過(guò)大規(guī)模篩查進(jìn)行，通過(guò)檢查可以初步判斷兒童屈光狀態(tài)，并可進(jìn)行跟蹤隨訪觀察了解近視進(jìn)展情況；5、6 兩項(xiàng)需至醫(yī)院眼科進(jìn)行，可以非常精確地判斷兒童屈光狀態(tài)，并開(kāi)展必要的醫(yī)學(xué)干預(yù)。兒童屈光發(fā)育檔案建立后跟隨學(xué)生學(xué)籍檔案管理。

目前經(jīng)過(guò)2007 至2009 年三年行動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施，本市已經(jīng)對(duì)8.5 萬(wàn)名視力監(jiān)測(cè)兒童建立了初步屈光發(fā)育檔案，為下一步全市范圍內(nèi)建檔工作打下了良好的基礎(chǔ)。

4.2 環(huán)境及行為干預(yù)

4.2.1 環(huán)境干預(yù)（燈源及課桌椅的改建）

為降低本市中小學(xué)生視力不良發(fā)生率, 上海市教委系統(tǒng)2008 年在本市17 個(gè)區(qū)縣完成了308 所學(xué)校的6 610間普通教室、2 459 間專用教室和182 間閱覽室的光環(huán)境改善工作。教室光環(huán)境改善工作使大約25 萬(wàn)學(xué)生受益。2009 年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，燈光改造后的學(xué)校學(xué)生視力不良率低于未改造學(xué)校，燈光改造組的學(xué)生眼軸增長(zhǎng)也少于未改造組。同時(shí)也對(duì)中小學(xué)生的課桌椅進(jìn)行改建，以期符合兒童青少年的健康及生長(zhǎng)發(fā)育，通過(guò)正確的課桌椅高度及擺放，減少近視患病率。

4.2.2 行為干預(yù)

對(duì)學(xué)生的行為養(yǎng)成教育，主要集中在小學(xué)學(xué)齡期的前三年。經(jīng)過(guò)1 年的行為教育實(shí)踐，分析2 次監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以看出，應(yīng)通過(guò)強(qiáng)化教育鞏固已養(yǎng)成的讀寫(xiě)習(xí)慣，并應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)讀寫(xiě)間歇休息行為和戶外活動(dòng)習(xí)慣的培養(yǎng)[18]。

5 近視的治療

目前世界上還沒(méi)有一種治療方法能夠防止近視眼的產(chǎn)生，治療近視的目的為：矯正視力，控制近視度數(shù)過(guò)快上升。

1）藥物治療：阿托品主要作用于眼內(nèi)M-膽堿受體而延緩近視的發(fā)展，新加坡的學(xué)者經(jīng)過(guò)3 年的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，使用阿托品的患者比單純佩戴框架眼鏡的患者近視增長(zhǎng)幅度明顯減少，同時(shí)眼軸的增長(zhǎng)也顯著減少，故認(rèn)為使用阿托品可以有效控制近視度數(shù)的增長(zhǎng)[24]。但因?yàn)槠渫瑫r(shí)導(dǎo)致睫狀肌麻痹，引起患者瞳孔放大，產(chǎn)生畏光等不適反應(yīng)，目前在兒童近視控制臨床全面推廣尚無(wú)可能。目前一種新型的控制青少年近視的藥物消旋山莨菪堿（654-2）滴眼液,作為M 膽堿受體阻斷劑,具有與阿托品相似的藥理作用,可能緩解青少年軸性近視的發(fā)展.改善眼部微循環(huán),促使視力的改善。同時(shí)由于其引起瞳孔放大的作用僅為阿托品的1/10，其用藥的安全性和耐受性大大高于阿托品。

2）漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡：經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的數(shù)學(xué)和光學(xué)原理計(jì)算產(chǎn)生，科學(xué)合理地把鏡片自上而下分為三個(gè)區(qū)域——遠(yuǎn)用區(qū)、中用區(qū)和近用區(qū)，鏡片度數(shù)自然過(guò)渡，適用于任何觀看距離。經(jīng)典的調(diào)節(jié)理論認(rèn)為：長(zhǎng)時(shí)間近距離閱讀時(shí)將產(chǎn)生調(diào)節(jié)痙攣，引起眼軸延長(zhǎng)，導(dǎo)致近視的發(fā)生?；谏鲜隼碚?，漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡已被運(yùn)用到青少年的矯正視力和預(yù)防近視上[25,26]。 目前經(jīng)過(guò)大量的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其對(duì)于伴有內(nèi)隱斜或者無(wú)隱斜視的兒童近視控制效果良好，但對(duì)于伴有外隱斜的兒童效果不佳[26]。

3）透氣性硬性角膜接觸鏡（RGP）和角膜塑型鏡(OK 鏡)是一種設(shè)計(jì)特殊的隱形眼鏡，目前在各國(guó)兒童近視控制的臨床工作中被一致認(rèn)為具有較好的控制近視過(guò)度加深的作用[27-29]，可適用于青少年近視患者。但因?yàn)樵谡麄€(gè)矯治過(guò)程中，鏡片需長(zhǎng)時(shí)間接觸角膜，如使用不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)角膜感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，角膜塑型鏡的應(yīng)用必須在醫(yī)療單位具有專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的眼科專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。

[1] 賈丁, 瞿佳. 高度近視的病因?qū)W研究進(jìn)展[J]. 眼視光學(xué)雜志, 2003, 5(2): 123-125.

[2] Teikari JM, Kaprio J, Koskenvuo MK, et al. Heritability estimate for refractive errors-a population-based sample of adult twins[J]. Genet Epidemiol , 1988, 5(3): 171-181.

[3] Lyhne N, Sjolie AK, Kyvik KO, et al. The importance of genes and environment for ocular refraction and its determiners: a population based study among 20-45 year old twins[J]. Br J Ophthalmol, 2001, 85(12): 1470-1476.

[4] Hammond CJ, Snieder H, Gilbert CE, et al. Genes and environment in refractive error: the twin eye study[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci , 2001, 42 (6): 1232-1236.

[5] Dirani M, Chamberlain M, Shekar SN, et al. Heritability of refractive error and ocular biometrics: the Genes in Myopia(GEM) twin study[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006,47(11): 4756-4761.

[6] Jones LA, Sinnott LT, Mutti DO, et al. Parental history of myopia, sports and outdoor activities, and future myopia[J].Invest Ophthalmol Vis Sci , 2007, 48(8): 3524–3532.

[7] Young TL, Ronan SM, Alvear AB, et al. A second locus for familial high myopia maps to chromosome 12q[J]. Am J Hum Genet, 1998, 63(5): 1419-1424.

[8] Young TL, Atwood LD, Ronan SM, et al. Further refinement of the MYP2 locus for autosomal dominant high myopia by linkage disequilibrium analysis[J]. Ophthalmic Genet, 2001,22(2): 69-75.

[9] Lam CY, Tam PO, Fan DS, et al. A genome-wide scan maps a novel high myopia locus to 5p15[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2008, 49(9): 3768-3778.

[10] Paluru P, Ronan SM, Heon E, et al. New locus for autosomal dominant high myopia maps to the long arm of chromosome 17[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003, 44(5): 1830-1836.

[11] 王富彬，吳國(guó)新，叢明宇. 形覺(jué)剝奪對(duì)近視眼形成的影響實(shí)驗(yàn)研究[J].中華眼科雜志, 1996, 32(1)：60-62.

[12] Gottlieb MD, Joshi HB, Nickla DL. Scleral changes in chicks with form-deprivation myopia[J]. Curr Eye Res, 1990, 9(12):1157-1165.

[13] McBrien NA, Cornell LM, Gentle A. Structural and ultrastructural changes to the sclera in a mammalian model of high myopia[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2001, 42(10):2179-2187.

[14] Nowak M, Swietochowska E, Jochan K, et al. Evaluation of selected parameters of collagen metabolism in patients with myopia[J]. Klin Oczna, 2000, 102(3): 201-205.

[15] Ciuffreda KJ, Wang B, Wong D. Central and near peripheral retinal contributions to the depth-of-focus using naturalistic stimulation[J]. Vision Res, 2005, 45(20): 2650-2658.

[16] Norton TT, Siegwart JT Jr, Amedo AO. Effectiveness of hyperopic defocus, minimal defocus, or myopic defocus in competition with a myopiagenic stimulus in tree shrew eyes[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006, 47(11): 4687–4699.

[17] Shen W, Sivak JG. Eyes of a lower vertebrate are susceptible to the visual environment[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci ,2007, 48 (10):4829-4837.

[18] Mutti DO. Hereditary and environmental contributions to emmetropization and myopia[J]. Optom Vis Sci, 2010, 87(4):255-259.

[19] Whitmore WG. Congenital and developmental myopia[J].Eye, 1992, 6 (4): 361-365.

[20] Jones LA, Sinnott LT, Mutti DO, et al. Parental history of myopia, sports and outdoor activities,and future myopia[J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007, 48(8): 3524-3532.

[21] Onal S, Toker E, Akingol Z, et al. Refractive errors of medical students in Turkey: one year follow-up of refraction and biometry[J]. Optom Vis Sci , 2007, 84(3): 175-180.

[22] Rose KA, Morgan IG, Ip J, et al. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children[J]. Ophthalmology , 2008,115(8): 1279-1285.

[23] Dirani M, Tong L, Gazzard G, et al. Outdoor activity and myopia in Singapore teenage children[J]. Br J Ophthalmol ,2009, 93(8): 997-1000.

[24] Tong L, Huang XL, Koh AL. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine[J]. 2009, 116(3): 572-579.

[25] Hasebe S, Ohtsuki H, Nonaka T, et al. Effect of progressive addition lenses on myopia progression in Japanese children:a prospective, randomized, double-masked, crossover trial[J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2008, 49(7): 2781-2789.

[26] Yang Z, Lan W, Ge J, et al. The effectiveness of progressive addition lenses on the progression of myopia in Chinese children[J]. Ophthalmic Physiol Opt, 2009 , 29(1): 41-48.

[27] Khoo CY, Chong J, Rajan U. A 3-year study on the effect of RGP contact lenses on myopic children[J]. Singapore Med J,1999, 40(4): 230-237.

[28] Pearson R. The concept of orthokeratology in which corneal lenses are fitted in order to temporarily reduce or eliminate a refractive error[J]. Cont Lens Anterior Eye, 2000, 23(3): 67.

[29] Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong:a pilot study on refractive changes and myopia control[J].Curr Eye Res, 2005, 30(1): 71-80.