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        社區(qū)上門服務(wù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及防范措施

        2012-08-15 00:45:10陳文鋒
        上海醫(yī)藥 2012年10期
        關(guān)鍵詞:社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)患醫(yī)生

        陳文鋒

        (上海市靜安區(qū)江寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200040)

        隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的蓬勃發(fā)展,社區(qū)居民享受醫(yī)療服務(wù)的可及性大大提高,全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士承擔(dān)的家庭病床和上門服務(wù)也越來越多。然而在便捷的服務(wù)背后,也存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療安全是衛(wèi)生服務(wù)的底線,如何在提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降到最低,這是社區(qū)醫(yī)生和社會(huì)共同關(guān)心的問題。

        1 上門服務(wù)是社區(qū)部分弱勢(shì)群體的衛(wèi)生需求

        國(guó)際上對(duì)人口老齡化的標(biāo)準(zhǔn)是:65 歲以上人口占總?cè)丝诒壤?.0%或60 歲以上人口占總?cè)丝诒壤?0.0%。目前上海65 歲以上人口占總?cè)丝诒壤秊?5.8%,60 歲以上人口占總?cè)丝诒壤秊?2.5%。上海早在1979 年已達(dá)到人口老齡化標(biāo)準(zhǔn),比全國(guó)提早了整整20 年。老齡化程度上升導(dǎo)致居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加,老年護(hù)理資源出現(xiàn)緊缺,醫(yī)療保障籌資壓力明顯增大。2007 年,我國(guó)1 350 萬失能老人需要床位約565萬張,但實(shí)際供給只有不到173 萬張,供給缺口為392萬張[1]。上海市老年護(hù)理床位的需求約為2.07 萬張,而目前上海市62 家老年護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)際開放床位僅10 342張[2]。在供需矛盾尖銳的情況下,居家醫(yī)療、護(hù)理成為這部分患者解決住院困難的重要途徑之一,而建立家庭病床和提供上門服務(wù)則是最主要的服務(wù)模式。

        以筆者所在單位為例,上海市靜安區(qū)江寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于上海市中心城區(qū),2011 年建立社區(qū)家庭病床750 張,家庭醫(yī)生上門服務(wù)0.60 萬人次,社區(qū)護(hù)士上門護(hù)理0.35 萬人次。服務(wù)對(duì)象皆為居住在本街道的老年人,疾病以腦卒中、冠心病、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為主,上門護(hù)理也以肌肉注射、靜脈注射、導(dǎo)尿、換藥等為主。醫(yī)技科室還提供了上門抽血化驗(yàn)、心電圖檢查等服務(wù)項(xiàng)目。家庭病床和上門服務(wù)方便了行動(dòng)不便的居民就醫(yī),減輕了家庭和社會(huì)的壓力,因此深受社區(qū)弱勢(shì)群體的歡迎。

        2 上門服務(wù)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

        然而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供便捷服務(wù)的過程中,也不可避免地存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

        2.1 上門服務(wù)的安全隱患

        目前衛(wèi)生法規(guī)中還沒有對(duì)社區(qū)上門服務(wù)進(jìn)行具體界定,上門服務(wù)的具體內(nèi)容也沒有明確的規(guī)定,且社區(qū)的上門服務(wù)項(xiàng)目中有很多都是醫(yī)療操作行為,包括肌肉注射、靜脈注射、外科換藥、導(dǎo)尿、抽血化驗(yàn)、心電圖等檢查、治療項(xiàng)目。由于社區(qū)護(hù)士承擔(dān)多個(gè)家庭的上門服務(wù)任務(wù),輸液后不可能留在患者家中觀察病情,加上上門服務(wù)也不可能隨身攜帶完備的急救設(shè)備,一旦出現(xiàn)輸液反應(yīng)或病情變化,不能及時(shí)實(shí)施救治,如造成嚴(yán)重后果,社區(qū)醫(yī)生難以承擔(dān)責(zé)任。且任何醫(yī)療操作行為都有嚴(yán)格的操作規(guī)范,對(duì)無菌要求也非常高,居民的家庭環(huán)境可能達(dá)不到醫(yī)療環(huán)境要求,對(duì)于這些操作行為產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物也無法及時(shí)進(jìn)行回收處理。雖然我們要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)范,但是仍存在感染的風(fēng)險(xiǎn),以及醫(yī)療垃圾外流混入生活垃圾的隱患。所以,上門服務(wù)的行為本身就存在一定的醫(yī)療安全隱患。

        2.2 上門服務(wù)的法律風(fēng)險(xiǎn)

        社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)均注冊(cè)在各自的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生站),而上門服務(wù)都是在社區(qū)居民家中進(jìn)行的醫(yī)療行為。隨著法制觀念的強(qiáng)化,社區(qū)上門服務(wù)的合法性尚值得商榷。此外,由于醫(yī)療事故適用于舉證責(zé)任倒置,一旦在上門服務(wù)中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,醫(yī)生需要拿出證據(jù)證明自己的治療過程符合規(guī)范,而上門服務(wù)時(shí)往往沒有第三方,也沒有監(jiān)控患者身體狀況的儀器設(shè)備,醫(yī)護(hù)人員很難進(jìn)行舉證。所以從嚴(yán)格意義上講,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供上門服務(wù)的同時(shí)也承擔(dān)著一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。

        2.3 上門服務(wù)存在糾紛隱患

        由于醫(yī)療服務(wù)具有非常強(qiáng)的專業(yè)性,因此對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知在醫(yī)生和患者之間就存在不對(duì)等性。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)考核的醫(yī)生和普通的患者對(duì)疾病的理解和認(rèn)同存在很大差異,有些病情較重的患者因?yàn)槌鲂胁槐銏?jiān)持要求醫(yī)生上門提供醫(yī)療服務(wù),但其中部分患者由于不能滿足上門服務(wù)要求就進(jìn)行投訴,這種由于患者及家屬的不理解而引發(fā)的有關(guān)上門服務(wù)的醫(yī)療投訴占了整個(gè)社區(qū)醫(yī)療投訴的一定比例。上門服務(wù)的很多老年人經(jīng)濟(jì)條件并不寬裕,有些連必要的檢查也不肯做,醫(yī)生只能根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷,對(duì)正確判斷病情存在諸多不利。一旦發(fā)生問題,醫(yī)生不能提供客觀證據(jù),從而在醫(yī)患糾紛的處理上處于不利地位。也有些患者認(rèn)為全科醫(yī)生水平低,對(duì)醫(yī)生提出的檢查和治療意見不以為然,有了各種不適癥狀就認(rèn)為是醫(yī)生水平差,未對(duì)癥下藥或用藥有誤,個(gè)別患者甚至因無理要求難以滿足而對(duì)醫(yī)生進(jìn)行辱罵和威脅,增加了醫(yī)生的從醫(yī)風(fēng)險(xiǎn),甚至影響到醫(yī)務(wù)人員工作積極性的發(fā)揮[3]。這些情況下如果醫(yī)患之間不能進(jìn)行有效的溝通,就可能引發(fā)醫(yī)患矛盾,甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

        2.4 上門服務(wù)監(jiān)管困難

        上門服務(wù)往往都是由一名醫(yī)務(wù)人員完成,醫(yī)務(wù)人員在上門服務(wù)過程中完全是獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的,但是醫(yī)療行為是否嚴(yán)格按照診療常規(guī)、醫(yī)療文書是否按照要求及時(shí)準(zhǔn)確書寫、是否正確處理醫(yī)療廢棄物等、這些都缺少實(shí)時(shí)的監(jiān)管,使得部分醫(yī)護(hù)人員可能存在不規(guī)范的診療行為,從而影響了上門服務(wù)的質(zhì)量。以社區(qū)護(hù)士為例,社區(qū)護(hù)士上門服務(wù)主要是進(jìn)行輸液、注射、插胃管、插尿管等,這些治療都屬于無菌操作,應(yīng)在病房或治療室內(nèi)完成。而在患者家中,首先家庭環(huán)境可能不適宜進(jìn)行護(hù)理操作,存在著很大的醫(yī)療隱患;其次在完成整個(gè)護(hù)理操作過程中無第二人核對(duì),一旦出現(xiàn)操作失敗沒有他人及時(shí)給予補(bǔ)救。因此,在進(jìn)行家庭護(hù)理的操作過程中,護(hù)士常常處于高度緊張的狀態(tài),擔(dān)心操作失敗及差錯(cuò)事故給患者造成痛苦,擔(dān)心患者及家屬不滿意,甚至還擔(dān)心整個(gè)治療過程中不能全程觀察患者的情況[4],所以也在一定程度上影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

        3 做好社區(qū)上門服務(wù)的建議和對(duì)策

        3.1 建立健全上門服務(wù)的政策法規(guī)

        社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要得到健康發(fā)展,必須有相應(yīng)政策、法規(guī)的支撐。建議衛(wèi)生行政部門制定針對(duì)上門服務(wù)的規(guī)范,明確社區(qū)上門服務(wù)的對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式和操作規(guī)范。在法律方面,有律師認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)委派有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士上門提供醫(yī)療服務(wù),可以把居民家視為醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)業(yè)場(chǎng)所的延伸,應(yīng)當(dāng)是符合法律規(guī)定的,但至今法律上沒有對(duì)此進(jìn)行明確并加以合法化。只有建立健全上門服務(wù)的相關(guān)政策法規(guī),才能使社區(qū)上門服務(wù)得到健康、有序發(fā)展。

        3.2 提高上門服務(wù)水平,確保上門服務(wù)的質(zhì)量

        3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

        為了避免一些潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生,應(yīng)該努力提高上門服務(wù)水平,確保醫(yī)療質(zhì)量??梢约訌?qiáng)日常的專業(yè)培訓(xùn)不斷提高上門服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能。培訓(xùn)還可以包括心理學(xué)、社交禮儀等內(nèi)容來提高上門服務(wù)人員的綜合素質(zhì),以助于醫(yī)患之間的有效溝通。從而使得上門服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員為社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

        3.2.2 適當(dāng)增加上門服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員

        目前的上門服務(wù)面臨著嚴(yán)重的人手不足問題,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以適當(dāng)增加人員編制,最好能實(shí)行雙人上門服務(wù),不僅能確保操作規(guī)范,而且也有效保證了醫(yī)療質(zhì)量。建議為上門服務(wù)人員配置簡(jiǎn)易的急救箱,配備常用的急救藥品和簡(jiǎn)易急救設(shè)備,一旦患者出現(xiàn)病情變化能進(jìn)行緊急救治。此外,建議社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)上門服務(wù)人員給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療政策傾斜,提高他們的工作積極性。

        3.2.3 加強(qiáng)上門服務(wù)的醫(yī)療監(jiān)管

        為了保證上門服務(wù)的質(zhì)量,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上門服務(wù)人員的有效監(jiān)管??梢越梃b國(guó)外社區(qū)的護(hù)理監(jiān)管方法,每次服務(wù)后由患者或家屬對(duì)服務(wù)情況進(jìn)行確認(rèn)簽收。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過患者回訪進(jìn)行滿意度調(diào)查,通過定期檢查醫(yī)療文書,隨機(jī)抽查上門服務(wù)的醫(yī)療廢棄物回收處理情況等形式,定期開展上門服務(wù)明星評(píng)比活動(dòng),制定相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施,從而有效地對(duì)上門服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管,不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

        3.3 醫(yī)患雙方簽訂協(xié)議,增加互信

        隨著醫(yī)改的進(jìn)一步推進(jìn),家庭醫(yī)生制服務(wù)將在全市推廣。醫(yī)患雙方將簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議,建立互信,明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和義務(wù),從而在互信的基礎(chǔ)上更好的為患者提供醫(yī)療服務(wù)。每次上門輸液前,可以發(fā)放告知單,向患者及家屬說明輸液注意事項(xiàng)和簡(jiǎn)要的處理辦法,并由家屬簽字,以保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。

        3.4 發(fā)展社會(huì)護(hù)理隊(duì)伍,培訓(xùn)護(hù)工隊(duì)伍

        伴隨著人口老齡化的增長(zhǎng)趨勢(shì),越來越多的社區(qū)老年人群需要醫(yī)療照顧,應(yīng)該大力發(fā)展社會(huì)護(hù)理隊(duì)伍。建議由街道招募社區(qū)護(hù)工,社區(qū)護(hù)理人員不同于普通的家政人員,可以由醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),掌握一些常用的醫(yī)療護(hù)理知識(shí)與技能,經(jīng)考核合格后從事社會(huì)護(hù)理工作,同時(shí)納入社會(huì)老年護(hù)理保險(xiǎn)范疇。上門服務(wù)如果有社區(qū)護(hù)工的配合,既可以有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,也可以適當(dāng)規(guī)避一些潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

        [1] 倪榮, 劉新功, 朱晨曦. 城市失能老人長(zhǎng)期照料現(xiàn)狀及對(duì)策[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2010, 27(7): 39-40.

        [2] 孫剛. 力爭(zhēng)5 年增6 000 張老年護(hù)理床位[EB/OL].(2010-7-26)[2012-2-2].http://www.shmzj.gov.cn/gb/shmzj/node4/node13/node1236/userobject1ai26232.html.

        [3] 吳南屏. 淺談全科醫(yī)生在家庭病床及上門服務(wù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2006, 5(10): 616.

        [4] 楊瑞平. 對(duì)社區(qū)護(hù)士上門服務(wù)工作壓力的分析[J]. 北京中醫(yī)藥雜志,2009, 28(7): 570-571.

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