李雁平 劉彥慧 李春芳

（1.天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170；2.天津中醫(yī)藥大學護理學院）

臨床實習是護理本科教育中重要的環(huán)節(jié)，專業(yè)的護理實踐環(huán)境對于護理學生職業(yè)態(tài)度形成、解決問題能力的提高、知識水平及行為技能都有較大的影響［1］。授權的實習環(huán)境可以提高護理學生在實習環(huán)境中面對困難的自信心水平，緩解護理學生的實習壓力，提高護理學生對實習的積極性［2］。臨床實習環(huán)境是一個多維度結合體，直接影響到護理學生在臨床科室的學習效果。一個良好的臨床學習環(huán)境不僅能促進護理學生學習專業(yè)知識和技能，而且還利于自信心的建立、綜合素質的培養(yǎng)以及學會如何與帶教老師及患者溝通［3］。本研究旨在了解本科護理實習生專業(yè)護理實踐環(huán)境與結構性授權的現(xiàn)狀，并探索其相關性。

1 對象與方法

1.1 對象 調查對象為2010年3至5月，天津市三級甲等教學醫(yī)院護理本科實習生。按醫(yī)院進行方便抽樣，抽取本科護理實習生200人。其中，男生20人、女生180人，年齡22～26歲，平均（23.12±0.71）歲。

1.2 調查工具

1.2.1 結構性授權問卷 本研究采用Laschinger等編制的臨床實習環(huán)境問卷［2］（Clinical Learning EnvironmentQuestionnaire，CLEQ），測量本科護理學生臨床實習環(huán)境中的結構性授權水平。獲得原英文問卷后，取得作者Laschinger教授授權許可，由具有雙語能力的護士及專業(yè)翻譯共同將量表翻譯為中文。為了使問卷表述內容更容易理解，保證翻譯的準確性，選取50名臨床實習本科護理學生，對翻譯后的中文版CLEQ問卷進行分組討論，分析各條目是否符合中文習慣及護理專業(yè)特點，然后由翻譯者將中文問卷與原始問卷進行逐項比較、修正，形成中文版問卷，包括4個維度24個條目：支持權力（7個條目）、機會權力（6個條目）、信息權力（6個條目）、資源權力（5 個條目）。 采用李克特（Likert）5 級評分法，從“沒有”、“少許”、“有”、“很多”到“非常多”分別賦值1～5分，對每個維度取平均值后相加，總分5～20分，分數(shù)越高表示結構性授權的程度越高，越有利于護理本科學生的實習工作。問卷Cronbach’sα值為0.95，各維度為 0.75～0.88，與相關的研究結果一致［4］。

1.2.2 專業(yè)護理實踐環(huán)境問卷 修訂的護士工作環(huán)境量表（Nursing Work Index-Revised，NWI-R）為 Lake［5］教授制訂，首先獲得原英文問卷并取得Lake教授授權許可，翻譯方法同CLEQ。該問卷基于醫(yī)院對護士的吸引力的研究，用于測量專業(yè)護理實踐環(huán)境的特征水平。為了檢測其是否適合于護理學生使用，選取50名學生對這一量表進行預調查，并分析各條目，學生表示各條目容易理解，故將其運用于護理學生調查。問卷內部一致性系數(shù)Cronbach’sα 值為 0.91，各維度 Cronbach’sα 為 0.67～0.83，與相關的研究結果一致［5，6］。該問卷共有5個維度31個條目：參與醫(yī)院事務（9個條目）、高質量護理的基礎（10個條目）、護士長的能力、領導方式和對護士的支持（5個條目）、充足的資源配備（4個條目）、醫(yī)護關系（3個條目）。 采用李克特（Likert）4級評分法，從“非常不同意”、“不同意”、“同意”到“非常同意”分別賦值 1～4 分，對每個維度得分取平均值后相加，總分4～20分，分數(shù)越高表明專業(yè)的護理實踐環(huán)境特征越明顯，越有利于護理學生的成長。

1.3 調查方法 采用問卷調查法。研究者征得實習醫(yī)院同意后，于本科護理學生實習結束前1周調查。由研究者發(fā)放問卷，解釋統(tǒng)一指導語，實習生以獨立無記名方式現(xiàn)場填寫，當場收回，共發(fā)放問卷200份，回收問卷198份，剔除無效問卷，最終獲得有效問卷176份，有效率88.00%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與處理。由雙人錄入數(shù)據(jù)，核查并糾錯以確保數(shù)據(jù)的準確性。采用平均值、標準差等描述性分析及Pearson相關分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 本科護理實習生結構性授權得分見表1

表1 本科護理實習生結構性授權各因子水平（按照得分由高到低排序）

2.2 本科護理實習生專業(yè)護理實踐環(huán)境得分見表2

表2 本科護理實習生專業(yè)護理實踐環(huán)境各因子水平（按照得分由高到低排序）

2.3 本科護理實習生結構性授權與專業(yè)護理實踐環(huán)境的相關性分析見表3

表3 本科護理實習生結構性授權與專業(yè)護理實踐環(huán)境的相關性

3 討論

3.1 本科護理實習生結構性授權水平 結構性授權的定義起源于Kanter“組織結構性授權理論”［7］。該理論包括4個基本要素，即支持權力、機會權力、信息權力、資源權力。當員工獲得支持，比如得到上級、同事或下級提供的相關信息或建議、忠告等支持權力時，可以幫助個人發(fā)揮其最大的效能［8］；組織為員工進步或成長提供的學習新知識和技能的機會，即為機會權力；員工有機會了解組織的目標及相關政策、決定，即為信息權力［9］；資源權力是指員工有能力得到完成工作所需要的資金、設備和相應的物質支持，有足夠的時間完成必要的文書工作等。結構性授權可以提高護理學生對自主權的認知和對工作環(huán)境的控制能力，從而穩(wěn)定護理學生專業(yè)思想，提高實習效率和質量。本研究結果顯示，本科護理實習生整體授權在5～20分的得分標準中為（11.59±2.40）分，處于中等以下水平，說明管理者對本科臨床護理學生的授權不夠，教學管理者可根據(jù)科室特點及學生特長，給予他們一定的權力，調動其工作積極性，充分發(fā)揮潛能，實現(xiàn)自我價值，提高學生對護理專業(yè)的理解與熱愛。

其中，支持權力、資源權力、信息權力得分均居于中等水平，有很大的提升空間，首先護理管理者可以為實習生提供有效的意見和建議，使其逐步進入護士的角色，提高支持權力授權水平從而提高工作績效和實習質量；其次，管理者應協(xié)調學生與護理人員及醫(yī)生等其他人員保持良好的人際關系，合理配置人力資源使每一位護理學生能夠有效地發(fā)揮團隊合作功能，充分調動護生的工作積極性，能有效提高資源授權水平。第三，如果護生能有機會獲得信息，可以幫助護生正確理解組織目的和意圖,從而加強護生的判斷力和決策力，提高學習與工作效能。第四，實習生的機會權力得分（2.83±0.68）不高，考慮是因為護理學生作為一名學習者，他們沒有晉升機會，沒有更高職務的挑戰(zhàn)，從而對工作的積極性降低。教學管理者應盡量多給予學生學習新知識和新技能的機會，讓他們感受到工作的挑戰(zhàn)性，可提供小講課、護理查房、學習班、講座、學術會議等多種途徑來提高實習環(huán)境的機會結構。

3.2 護理本科生臨床實習專業(yè)護理實踐環(huán)境特征 專業(yè)的護理實踐環(huán)境是磁性醫(yī)院的關鍵特征，這個術語在20世紀80年代用來確定磁性醫(yī)院的護士高滿意度、護士低流動性及低空缺率［7］。在磁性醫(yī)院工作的護士高的工作滿意度源于他們在實踐環(huán)境中獲得更多的授權，更多的機會［11］。而護理本科生臨床實習即將結束，在踏入這一職業(yè)之前，他們對專業(yè)的護理環(huán)境的理解及水平，將對未來的職業(yè)生涯產(chǎn)生較大影響。

本研究顯示，護理實習生專業(yè)護理實踐環(huán)境在4～20分的得分標準中為（12.91±1.87）分，居中等水平，還有較大的提升空間。其中，高質量護理的基礎得分相對最高，但是實行全程護理制（如同一批護士每天照顧相同的患者）條目得分較低，提示為提高護理質量，應貫徹持續(xù)性護理理念，使護理任務的分派能夠保證為患者提供連續(xù)性服務。參與醫(yī)院事務因子得分最低，其中護理學生參與科室決策的討論和醫(yī)院內部管理事宜條目得分最低。在傳統(tǒng)觀念中，護理人員不被認為是醫(yī)院的主體，護理學生作為協(xié)助教師的角色，工作主要表現(xiàn)在完成醫(yī)囑和常規(guī)的生活護理，缺少參與醫(yī)院事務的機會。醫(yī)護關系因子得分也較低，雖然護理學生與醫(yī)生關系相處融洽，但之間缺乏相應的工作配合，并且與其它部門間的合作關系也很弱。有學者認為［12］護理學生參與醫(yī)患關系是臨床見習滿意度的重要影響因素，應努力提高護理學生參與性，改善醫(yī)患關系，提高其滿意度。

護士長的能力、領導方式和對護士的支持方面，“工作表現(xiàn)出色可以得到表揚”和“護士長是一個有專業(yè)能力的管理者”條目得分較高，提示護士長的能力和支持工作對創(chuàng)造專業(yè)的護理工作環(huán)境起到促進作用。充足的資源配置方面，條目“護理人員充足能夠為患者提供高質量護理”得分為最低，在一些醫(yī)院中，護理人員不足，實習生成為完成日常生活護理的重要力量，學生缺少指導及工作經(jīng)驗，護理質量隨之降低，因此為了進一步提高臨床護理工作質量，應盡快改變護理人力資源不足的現(xiàn)狀。

3.3 本科護理實習生結構性授權水平與專業(yè)護理實踐環(huán)境的關系 Julianne P.Krebs等［7］研究結果顯示專業(yè)護理實踐環(huán)境與結構性授權之間顯著正相關，與本研究Pearson相關分析結果一致（P＜0.01），當教學管理者給予實習生越多的工作自主權，鼓勵她們參與病區(qū)管理工作并充分信任她們時，護理學生會感到被重視，工作自主性與積極性增強，其專業(yè)護理實踐環(huán)境特征越明顯。

其中，參與醫(yī)院事務與本科護理實習生結構性授權的相關系數(shù)最大，提示醫(yī)院教學管理人員應給予護理學生參與一些科室規(guī)劃的討論，多與學生討論日常護理問題及操作規(guī)程，尊重學生的意見，傾聽和反饋他們的心聲，為護理學生在實習過程中創(chuàng)造專業(yè)護理實踐環(huán)境，以保持愉快的工作狀態(tài)，樹立工作自信心。高質量護理的基礎與實習生結構性授權的相關系數(shù)也較大，提示教學醫(yī)院要提高臨床教師及實習生的護理質量，可以經(jīng)常為實習生提供相應的課程和崗位培訓；配備優(yōu)秀的臨床教師，指導學生正確護理；每周開展一次專題小講座，使學生盡快進入工作角色等，這些都可以提高本科護理實習生結構性授權水平。護士長的能力、領導方式和對護理人員的支持也是實習生結構性授權的重要影響因素之一，護士長在工作中應盡可能關注護理學生的工作，對工作能力強的學生可適當安排參與分管為患者、給患者進行健康教育、病房內小講課等，分層次有重點地進行臨床教學，讓本科護理實習生有更多的機會為患者提供專業(yè)護理，發(fā)揮其潛能，可提高實習生工作積極性及授權水平。醫(yī)護關系與實習生結構性授權呈正相關，提示教學管理者應及時了解醫(yī)生與護理學生的關系，提供多種機會與信息，促進交流，如讓本科護理實習生每周參加一次醫(yī)生查房和業(yè)務學習，這可能對提高本科護理實習生結構性授權水平及穩(wěn)定專業(yè)思想起到重要作用。

4 小結

授權作為護理管理重要職能之一，越來越引起護理管理者的重視，護理管理者要注重合理授權，方能使授權發(fā)揮真正效力。本科護理實習生結構性授權與專業(yè)護理實踐環(huán)境特征相互影響，因此，臨床教學管理者應采取靈活適當?shù)墓芾矸绞?，有針對性地采取相應干預措施，構建有利于授權的專業(yè)護理實踐環(huán)境，增強本科護理實習生的工作自主性和積極性，穩(wěn)定其專業(yè)思想，提高實習的整體效果，以促進護理隊伍持續(xù)健康發(fā)展。

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