呂 青

新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市友誼醫(yī)院血液科，新疆烏魯木齊 830049

噬血細(xì)胞綜合癥是一種多器官、多系統(tǒng)受累，并進(jìn)行性加重伴免疫功能紊亂的巨噬細(xì)胞增生性疾病。這種疾病是一種與急性病毒感染有關(guān)的良性噬血組織細(xì)胞增生,是血液內(nèi)科一種少見的疾病。感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征(簡稱IAHS)，該病因起病急，且臨床表現(xiàn)又較為復(fù)雜，因此易造成誤診，死亡率高[1]。積極的診斷和治療對改善該病的預(yù)后有重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取23例于2000～2010年在我院接受治療的IAHS患者，其中男15例，女8例，中位年齡39歲（19～73歲）。診斷符合2004年國際組織細(xì)胞協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有病例體溫均≥38.5℃，有22例出現(xiàn)肝脾、淋巴結(jié)腫大，胸、腹腔積液5例，心包積液一例，病原學(xué)診斷以相應(yīng)的抗體陽性如EB、CMV、HIV病毒及MP抗體或血/痰分離出病原菌為準(zhǔn)。23例中EB病毒感染10例，Ⅱ型肺結(jié)核9例，腺病毒肺炎、巨細(xì)胞病毒肝炎、丙型病毒性肝炎、麻疹各1例。

1.2 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

血常規(guī)均表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，以WBC減少突出，平均為2.2×109/L，平均血紅蛋白(Hb)56g/L,其中有 22例Hb≤90g/L。 血小板計(jì)數(shù)（20～90）×109/L，其中有 18 例 PLT＜70×109/L。 骨髓涂片中有核細(xì)胞增生活躍20例，減低3例，組織細(xì)胞數(shù)量占骨髓有核細(xì)胞的0.02～O.16，均可見到成熟組織細(xì)胞及吞噬紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及細(xì)胞碎片的吞噬型組織細(xì)胞 （圖1～4），細(xì)胞形態(tài)直徑為20～60μm，形狀不規(guī)則，有的胞體延長如馬尾狀或蝌蚪狀，胞漿豐富，胞膜較厚，邊界較清漸，核小，單核或雙核甚至多核，多偏旁，核染色質(zhì)致密，核仁l～2個，較模糊。

1.3 方法

本組在確診后早期均按照HLH-2004方案[1，2]，給予大劑量注射用丙種球蛋白(200～400 mg/(kg·d)，連用 5～7d)、常規(guī)量地塞米松(10 mg/d，連用2周，隨后逐漸減量)、依托泊苷(75 mg/kg體重/次，每周2次，連用3～4周)，并在癥狀基本得到控制后加用環(huán)孢霉素A(3～5 mg/kg·d)口服。病因治療：本組予以三代頭孢治療，4例無效者改用頭孢吡肟。中性粒細(xì)胞＜1.0×109/L者給予粒細(xì)胞集落刺激因子；凝血功能障礙者如纖維蛋白原(FIB)低于200mg／dL，凝血活酶時(shí)間(APTT)和凝血酶原時(shí)問(PT)均延長，予以輸新鮮的冰凍血漿和冷沉淀補(bǔ)充凝血因子；血小板低于20×109/L，予以輸注血小板；血紅蛋白低于70/L，予輸注紅細(xì)胞懸液。

圖1 吞噬粒細(xì)胞，血小板

圖2 吞噬血小板

圖3 吞噬紅細(xì)胞

圖4 細(xì)胞中含中毒顆粒

2 結(jié)果

本組23例患者中有6例死亡，其中3例經(jīng)尸檢得到確診。本組3例入院后經(jīng)治療并發(fā)了敗血癥、肺出血轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。治愈14例，表現(xiàn)為體溫恢復(fù)正常，腫大的肝脾回縮，血三系細(xì)胞上升，肝功、凝血等指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

3 討論

IAHS的診斷除了臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查外，就是要有組織病理學(xué)證據(jù)：骨髓、脾或淋巴結(jié)組織細(xì)胞非惡性增生伴噬血細(xì)胞現(xiàn)象。噬血細(xì)胞在骨髓涂片中散在分布，其胞體明顯大小不一，形狀不規(guī)則，有的胞體延長如馬尾狀或蝌蚪狀，胞漿豐富，胞膜較厚，邊界較清漸，核小，單核或雙核甚至多核，多偏旁，核染色質(zhì)致密，核仁 l～2 個，較模糊。 2007 年，Henter［2］提出 IAHS 組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。感染相關(guān)性的診斷還需要有相關(guān)病原體感染的直接證據(jù)。而我們在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞的比例與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，且隨著疾病的發(fā)展及取材部位都有所變化，所以不宜將嚴(yán)格的比例作為疾病診斷的必要條件，否則會造成漏診，故應(yīng)提議以骨髓中找到吞噬血細(xì)胞的組織細(xì)胞為標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[3]IAHS與惡性組織細(xì)胞增生癥（MN）在臨床上難以鑒別，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)是鑒別診斷的基礎(chǔ)。IAHS吞噬血細(xì)胞的噬血細(xì)胞≥1%，主要特點(diǎn)是成熟的組織細(xì)胞伴有活躍的吞噬各種血細(xì)胞現(xiàn)象；惡性組織細(xì)胞增生癥的形態(tài)學(xué)診斷為每張骨髓涂片惡性組織細(xì)胞≥10%，其中異常組織細(xì)胞＞5%，主要特點(diǎn)是異常組織細(xì)胞惡性增殖。MN中惡性組織細(xì)胞占絕對優(yōu)勢；骨髓中噬血細(xì)胞越活躍，IAHS的可能性越大[3，4]。本組2例骨髓中雖然發(fā)現(xiàn)異常組織細(xì)胞，但經(jīng)過治療，均痊愈出院。

HLH-2004方案是目前針對IAHS患者治療的有效手段。董敏等［6］回顧性分析13例成人噬血細(xì)胞綜合征患者的治療，13例中6例好轉(zhuǎn)，體溫下降，癥狀消失，生化指標(biāo)正常，4例自動出院，3例死亡，有效率達(dá)到46.15%。本組治療是在HLH一2004治療方案的基礎(chǔ)上，主要是進(jìn)行感染性相關(guān)疾病和大劑量免疫球蛋白沖擊療，也使用對癥支持治療，但死亡率仍高達(dá)26%。筆者認(rèn)為應(yīng)重視并針對IAHS死亡的危險(xiǎn)因素如文獻(xiàn)中[7]列出的EB病毒感染、CD4／CD8比例倒置、未化療等制訂相應(yīng)的防治措施，臨床上應(yīng)早期干預(yù)，懷疑噬血細(xì)胞綜合征的患者及早防止噬血現(xiàn)象，爭取時(shí)間在條件允許情況下，盡早行異基因造血干細(xì)胞移植才是治愈噬血細(xì)胞綜合征的最有效手段。

[1]衛(wèi)青，王旖旎，王曉琳，等.噬血細(xì)胞綜合征肺泡出血死亡2例臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,6（10）：809.

[2]Henter JL，Home A，Arico M，et a1.HLH 一 2004：Diagnostic andtherapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Pediatr Blood Cancer，2007，48(2)：124-131.

[3]孫培玉.噬血細(xì)胞綜合征和惡性組織細(xì)胞病細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析[J].臨床檢驗(yàn)與臨床，2009,3（20）:8-9.

[4]蘭光輝.成人噬血細(xì)胞綜合征的臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào)，2009,4（30）：431-432.

[5]董敏，吳祥元，汪田，等.成人噬血細(xì)胞綜合征13例[J].中國醫(yī)刊，2010,10（45）：49-51.

[6]王學(xué)文.噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥的診斷和治療策略[J].東南國防醫(yī)藥，2009，2(11):39-42.

[7]范玲玲，檀衛(wèi)平，陳環(huán)，等.甲型H1N1流感病毒感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征 2 例[J].新醫(yī)學(xué)，2010，10（40）：676-677.