劉光地

(雁江區(qū)婦幼保健院 四川資陽 641300)

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一,發(fā)病率約為1‰,其中85%以上為青少年,60歲以上的老年人只占1%[1]。術(shù)后感染是闌尾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,尤其見于化膿性闌尾炎[2]。一旦發(fā)生術(shù)后感染,將影響患者的術(shù)后康復(fù),給患者帶來身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以,如何降低術(shù)后感染的發(fā)生率,提高手術(shù)質(zhì)量,已成為急性闌尾炎伴局限性腹膜炎手術(shù)的一個重要問題。2008年10月至2011年9月,在急性闌尾炎伴局限性腹膜炎患者術(shù)后,我們采用替硝唑無盲區(qū)沖洗,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例急性闌尾炎患者,男33例,女27例,年齡18～70歲,發(fā)病后18～40h就診?；颊咧饕憩F(xiàn)為右下腹痛、發(fā)熱,部分伴有惡心、嘔吐。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞計數(shù)增高。手術(shù)過程中均確診患者伴局限性腹膜炎。處于妊娠或哺乳期者、合并糖尿病、血液病或免疫功能障礙等疾病者,均給予排除。60例患者采用隨機(jī)數(shù)字的方法,分為觀察組和對照組各30例,2組患者在年齡、性別構(gòu)成、就診時間和血白細(xì)胞計數(shù)等方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。

1.2 方法

2組患者均應(yīng)用無盲區(qū)沖洗方法,對腹腔、腹壁肌和皮膚分別進(jìn)行沖洗。沖洗方法:常規(guī)切除闌尾和殘端處理后,用生理鹽水紗布擦洗腹腔內(nèi)膿液并吸干,再用替硝唑注射液(福建天泉藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字:H20023830,規(guī)格:200mL:0.8g)進(jìn)行腹腔沖洗,并腹腔內(nèi)留置100mL。然后縫合腹膜和各層組織。腹膜縫合后,沖洗液行切口和腹壁肌沖洗,將切口內(nèi)可能殘留的膿液、細(xì)菌和組織碎屑沖洗干凈,然后用含有沖洗液的紗布浸泡切口5min,并用干紗布吸盡水分后逐層縫合各層組織。皮下組織和皮膚縫合之前,再次使用沖洗液沖洗。觀察組沖洗液使用替硝唑注射液,對照組在縫閉腹膜后只用生理鹽水。手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,縫合切口時更換手套和器械,圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3 切口感染標(biāo)準(zhǔn)[3]

(1)淺部切口感染:切口范圍在皮膚及皮下組織之內(nèi),術(shù)后約72h切口存在紅腫熱痛、膿性分泌物,可以視為淺部切口感染;對于針眼部位的輕度炎性表現(xiàn)、微量分泌物以及縫合部位存在脂肪液化等現(xiàn)象不視為切口感染表現(xiàn)。(2)深部切口感染:和手術(shù)存在一定相關(guān)性,累及較深軟組織的感染。

1.4 切口愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)

切口愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[4],即切口表皮對合整齊,無硬結(jié)、紅腫疼痛、裂開為甲級愈合;切口外觀瘢痕明顯,有硬結(jié),有紅腫但無膿液為乙級愈合;丙級愈合:切口部分或全層裂開,有膿性分泌物。

表1 2組患者一般資料比較(s)

表1 2組患者一般資料比較(s)

組別 男/女(例)年齡(歲)就診時間(h)血白細(xì)胞計數(shù)(109/L)觀察組 17/13 43.29±8.34 26.92±4.13 15.20±1.08對照組 16/14 43.51±8.27 26.85±4.22 15.24±1.10 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 2組患者體溫變化情況比較

表3 2組患者術(shù)后感染發(fā)生情況比較[例(%)]

表4 2組患者切口愈合情況比較[例(%)]

1.5 觀察指標(biāo)

觀察2組患者體溫、生化和血常規(guī)等檢查變化,以及切口愈合等情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P≤0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者體溫變化情況比較

觀察組患者體溫恢復(fù)時間為(3.12±0.43)d,明顯早于對照組的(5.64±0.40)d,二者差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

2.2 2組患者術(shù)后感染發(fā)生情況比較

觀察組患者總感染率10.00%,明顯低于對照組的26.67%,二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表3。

2.3 2組患者切口愈合情況比較

觀察組患者切口愈合均好于對照組(P＜0.05),見表4。

3 討論

3.1 切口感染的原因

術(shù)后切口發(fā)生感染的因素較多,如手術(shù)類別、手術(shù)時間等均存在相關(guān),而常見的感染因素是手術(shù)時切口污染、血腫形成和引流不暢等。急性闌尾炎多由闌尾管腔阻塞和細(xì)菌入侵引起,常見的致病菌為腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌及厭氧菌等。文獻(xiàn)報道,在闌尾術(shù)后感染傷口分離出厭氧菌率高達(dá)75%[5]。急性闌尾炎伴局限性腹膜炎者,其腹腔內(nèi)部的膿液及滲出物相對較多,術(shù)中切口不可避免被細(xì)菌污染。腸道內(nèi)的致病菌毒力較強(qiáng),所以,術(shù)后切口發(fā)生感染的機(jī)會較大。如化膿性闌尾炎手術(shù)切口感染發(fā)生率為在5%～22%以上,并發(fā)穿孔者可高達(dá)50%以上[6]。有研究報道,每l克組織沾染細(xì)菌數(shù)量超過10個時即可發(fā)生感染,局部有壞死組織、血腫或異物等時,抗感染的能力即大為減弱,每1克組織內(nèi)有100個致病菌即能發(fā)生感染[7]。有效防止切口污染,可以降低術(shù)后切口感染的發(fā)生。

3.2 切口局部沖洗的依據(jù)

Altermeir指出,創(chuàng)口感染率＝沾染創(chuàng)口細(xì)菌量×細(xì)菌毒力/患者抵抗力;在細(xì)菌毒力和患者抵抗力一定的情況下,創(chuàng)口感染取決于沾染傷口的細(xì)菌量,所以通過切口沖洗盡量減少切口細(xì)菌是局部沖洗的主要目的[7]。Carlos等人報道,患者術(shù)后用生理鹽水沖洗切口,感染發(fā)生率明顯低于不沖洗者[8];國內(nèi)也陸續(xù)報道了以慶大霉素、雙氧水和碘伏原液等沖洗切口,效果較好。切口沖洗能明顯減少切口上沾染的細(xì)菌數(shù)量,是一種簡單而行之有效的預(yù)防切口感染的措施,已被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同及應(yīng)用[9]。所以,術(shù)后沖洗切口對預(yù)防感染具有重要的意義。

3.3 替硝唑沖洗對預(yù)防切口感染作用

我們采用替硝唑沖洗切口,患者體溫恢復(fù)時間為(3.12±0.43)d,明顯早于對照組的(5.64±0.40)d;重要的是,患者總感染率為10.00%,顯著低于對照組的26.67%,并且切口愈合質(zhì)量也顯著提高。替硝唑是繼甲硝唑之后新一代硝基咪唑類化合物,具有抗菌譜廣、穿透性好、毒性低和強(qiáng)烈的抗厭氧菌性等特點(diǎn)。替硝唑進(jìn)入體內(nèi)后,其硝基被還原成一種細(xì)胞毒,作用于細(xì)菌DNA合成和代謝的過程,并能快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),促進(jìn)細(xì)菌死亡。急性闌尾炎的感染以厭氧菌為主,而替硝唑尤其適合厭氧菌感染,因為厭氧菌的硝基還原酶在能量代謝中起重要作用。本結(jié)果顯示,采用替硝唑沖洗急性闌尾炎伴局限性腹膜炎患者的手術(shù)切口,可以有效預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。

3.4 無盲區(qū)沖洗的優(yōu)勢

腹部由外向內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)可大致分為皮膚、皮下組織、腹壁肌層和腹腔四部分,皮下組織和腹壁肌層被深筋膜隔開,腹壁肌層與腹腔之間被腹膜相分離,他們各自獨(dú)立和封閉。(1)腹腔沖洗更徹底。急性闌尾炎伴局限性腹膜炎,患者腹腔內(nèi)部的滲出液量相對比較大,無盲區(qū)沖洗可涉及腹腔細(xì)小空隙,包括各潛在間隙,使腹腔內(nèi)充分沖洗。(2)有效降低腹壁肌層細(xì)菌數(shù)量。急性闌尾炎伴局限性腹膜炎腹腔膿液較多或作腹腔探查延長切口時,切口保護(hù)常有困難,術(shù)后切口腹壁肌層已明確存在細(xì)菌污染,所以只沖洗腹腔沖洗是不完整。無盲區(qū)沖洗,不但沖洗,還沖洗腹壁肌層,可以有效降低細(xì)菌數(shù)量。(3)具有局部抗炎作用。無盲區(qū)沖洗,重視腹腔、腹壁肌層和皮膚層3個層次的全面清潔沖洗;局部沖洗,可以提高有效藥物濃度,清洗或稀釋可能存在的致病菌,降低其數(shù)量,具有局部抗炎作用。

[1]徐仲舉.老年人急性闌尾炎58例診治體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,11(18):69.

[2]余奇勁,周青山,陳明森,等.恩丹西硐聯(lián)合地塞米松對闌尾切除術(shù)不適反應(yīng)的預(yù)防[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(16):98～100.

[3]劉崇清,陳開,幸天勇,等.復(fù)雜闌尾炎手術(shù)切口感染133例的防治[J].四川醫(yī)學(xué),2004,25(9):1001.

[4]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:123～132.

[5]鄭蘭東,李靈霞,王貴紅,等.卡那霉素及多黏菌素B腹腔內(nèi)保留灌注和切口灌洗預(yù)防腹腔和切口感染的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2004,7(3):192～193.

[6]楊明.化膿性闌尾炎手術(shù)切口感染的預(yù)防[J].河南外科學(xué)雜志,2011,17(3):117.

[7]雍偉,徐紅梅.生理鹽水和甲硝唑局部沖洗預(yù)防闌尾切口感染療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(19):27～28.

[8]Carlos R,Cervantes-Sánchez,Rafael Gutiérrez-Vega,et al.Syringe pressure irrigation of subdermic tissue after appendectomy to decrease the incidence of postoperative wound infection[J].world journal of surgery,2000,24(1): 38～42.

[9]李瑩,黃存林,朱小琴,等.1878例外科腹部手術(shù)切口感染調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(4):382～384.