楊楨華 白 旭 伍巧源 黎 偉 廖蘊(yùn)華

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 南寧 530021

狼瘡性腎炎（LN）是一種累及腎臟所引起的原因未明的一種免疫復(fù)合物性腎炎，病理表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的廣泛血管內(nèi)皮損傷。該病是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythemato-sus，SLE）主要并發(fā)癥和死亡原因之一。近年研究顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體（EPCR）在內(nèi)皮損傷和炎癥病變的輕重有直接影響。血漿可溶性內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體（sEPCR）是重要的內(nèi)皮細(xì)胞損傷生物學(xué)標(biāo)志物，具有敏感性高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)[1-2]。本研究觀察了Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型LN患者循環(huán)中sEPCR水平，探討2009年1月～2010年10月收治的54例有腎臟病理資料的LN患者及18例健康對照者血漿中sEPCR水平，進(jìn)行內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物與LN病變相關(guān)分析，現(xiàn)將材料總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料根據(jù)我院2009年1月～2010年10月腎內(nèi)科及風(fēng)濕免疫科收治住院的54例有腎臟病理資料的LN患者，其中，男 15 例，女 39 例；年齡 19～60歲，平均（35.84±7.93）歲；病理分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型29例，Ⅴ型13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝疾病、糖尿病、惡性腫瘤及妊娠期者；近1個(gè)月內(nèi)感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、急性心血管事件及使用抑制劑者及抗凝劑者；服用ACEI/ARB類藥物者。部分患者抽血時(shí)正在使用小劑量糖皮質(zhì)激素。選擇我院同期健康體檢者54例作為對照組，兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

SLE診斷符合1982年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會(huì)議參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的診斷方案制訂的我國SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)：SLE的主要診斷依據(jù)是：①多臟器受累；②皮膚損害（面部蝶形紅斑）；③免疫學(xué)檢查異常。另外，發(fā)病年齡、性別等也應(yīng)作為診斷時(shí)的參考。狼瘡性腎炎的診斷依據(jù)是在SLE基礎(chǔ)上并發(fā)腎臟損害的表現(xiàn)。

1.2.1 臨床表現(xiàn) ①蝶形或盤狀紅斑；②無畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；③脫發(fā)；④雷諾現(xiàn)象和（或）血管炎；⑤口腔黏膜潰瘍；⑥漿膜炎；⑦光過敏；⑧神經(jīng)精神癥狀。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①血沉增快；②白細(xì)胞降低（＜4.0×109/L）和（或）血小板降低（＜80×109/L）和（或）溶血性貧血；③持續(xù)性蛋白尿和（或）管型尿；④高丙球蛋白血癥；⑤狼瘡細(xì)胞陽性；⑥抗核抗體陽性。符合以上指標(biāo)6項(xiàng)者即可確診。

1.3 方法

1.3.1 血漿sEPCR檢測 所有患者均在入院第2天早晨抽取1.8 mL全血，與枸櫞酸抗凝劑0.2 mL按1︰9比例混合抗凝，留取血漿于-70℃凍存待測。sEPCR的測定采用ELISA法，試劑盒購自R＆D公司，具體方法嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。每份標(biāo)本均同時(shí)測定2次，取均值。

1.3.2 腎組織學(xué)檢查 所有患者行腎活檢術(shù)，腎組織行常規(guī)光鏡、電鏡及免疫熒光檢查。光鏡染色包括HE、PAS、PASM及Masson三色染色，免疫熒光直接法觀察腎組織IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q 的沉積強(qiáng)度及部位。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 兩組患者均行24 h尿蛋白定量、血清肌酐（SCr）、補(bǔ)體（C3，C4）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、ESR、IgG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用非配對t檢驗(yàn)和相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿sEPCR水平的改變

2.1.1 兩組外周血sEPCR蛋白水平及sEPCR mRNA表達(dá)情況 觀察組血漿sEPCR及sEPCR mRNA水平較對照組顯著升高（P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組外周血sEPCR蛋白水平及sEPCR mRNA表達(dá)情況（）

表1 兩組外周血sEPCR蛋白水平及sEPCR mRNA表達(dá)情況（）

注：與對照組比較，*P＜0.01；觀察組內(nèi)與無感染者比較，#P＜0.01

組別 例數(shù) sEPCR蛋白（ng/mL） sEPCR mRNA（mg/L）觀察組合并感染無感染對照組20 34 54 179.4±41.62*#147.68±34.97*108.97±14.92 188.6±30.89*#122.3±29.4*96.5±30.0

2.1.2 不同病理類型血漿sEPCR水平 根據(jù)LN腎臟病理類型分組統(tǒng)計(jì)，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型LN患者血漿sEPCR水平分別為（135.80±30.53）、（159.09±36.34）、（136.70±30.69）ng/mL，均高于對照組（均P＜0.05），其中Ⅳ型高于Ⅲ型和Ⅴ型（P＜0.05），Ⅲ型和Ⅴ型水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 血漿sEPCR水平與臨床指標(biāo)的關(guān)系

LN患者血漿sEPCR水平與SLEDAI呈顯著正相關(guān)（r=0.358，P＜0.01）； 與 24 h蛋白尿和 CRP均呈正相關(guān) （r=0.304、0.280，均 P ＜ 0.05），與 SCr無相關(guān)性（P ＞ 0.05）。 患者的ESR、IgG、C3水平均未顯示出與SLEDAI相關(guān)（均P＞0.05）。

3 討論

蛋白C途徑是機(jī)體抗凝系統(tǒng)的重要組成部分，其包括EPCR、結(jié)合型內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體 （mEPCR）和sEPCR[4]。sEPCR是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的特異、敏感的指標(biāo)，既可反映患者體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的程度[5]，又可以監(jiān)測病情，指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。SLE的病理標(biāo)志是反復(fù)發(fā)作的廣泛血管損害，其臨床表現(xiàn)為多器官和組織的局部缺血壞死及血管炎。血管內(nèi)皮細(xì)胞在血管炎的病理過程中是直接受損的靶器官[6-8]。已證實(shí)SLE患者血漿中sEPCR水平增高[9-10]，是患者血管內(nèi)皮受損的可靠依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，sEPCR水平與SLEDAI呈正相關(guān)。推測隨著SLEDAI的增高，導(dǎo)致LN病情加重以及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

本研究根據(jù)LN的腎臟病理類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型LN患者血漿sEPCR的水平均增高，提示不同病理類型LN均存在內(nèi)皮細(xì)胞損傷。其中，Ⅳ型患者血漿sEPCR水平高于Ⅲ型和Ⅴ型，提示Ⅳ型LN患者內(nèi)皮細(xì)胞受損尤其明顯。Ⅳ型LN病理上突出表現(xiàn)為腎小球彌漫性細(xì)胞增殖，尤其是常伴大量內(nèi)皮細(xì)胞異常增生，其血漿sEPCR水平較其他類型增高是否與腎臟局部增生的內(nèi)皮細(xì)胞受損致sEPCR大量脫落到血漿中有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究明確。本組結(jié)果顯示，血漿sEPCR水平與24 h尿蛋白呈正相關(guān)，血管內(nèi)皮損傷與LN蛋白尿形成有關(guān)。動(dòng)態(tài)觀察sEPCR在血漿中的水平變化有可能較尿蛋白更能敏感反應(yīng)疾病的活動(dòng)性以及作為早期療效的評價(jià)指標(biāo)。

CRP是微炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物之一，而CRP可通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子核因子κB介導(dǎo)的炎性反應(yīng)從而影響內(nèi)皮功能，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂。本研究發(fā)現(xiàn)，LN血漿中sEPCR水平與CRP呈正相關(guān)，sEPCR在LN炎癥病變的發(fā)生和病情進(jìn)展中可能發(fā)揮著重要作用。血漿sEPCR與SLEDAI顯著正相關(guān)，而ESR、IgG、C3水平與SLEDAI無相關(guān)性，因此，血漿sEPCR水平較ESR、IgG、C3更能反映SLE疾病的活動(dòng)性，在疾病診治過程中更有利于監(jiān)測病情變化。

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