吳世民 張咸偉 李躍瓊 呂 波

1.廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518103；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室，湖北 武漢 430030

患兒中重度燒傷可導(dǎo)致全身強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體發(fā)生免疫功能紊亂以及內(nèi)環(huán)境失衡，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致多器官功能不全乃至死亡。因此，及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛不僅能緩解患兒主觀感覺上的痛苦，更能調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。文中筆者觀察和評(píng)價(jià)了雙氯芬酸鈉用于中重度燒傷患兒對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響，旨在減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為患兒提供舒適安全的治療環(huán)境。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2009年6月深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院收治的燒傷患兒100例。其中，男54例，女46例；年齡1～5歲；中重度燒傷（燒傷面積8%～25%，燒傷深度為淺Ⅱ度～深Ⅱ度）?；純号懦胄該p傷，無藥物過敏史，經(jīng)抗休克治療后病情穩(wěn)定者。入院后均伴有燒傷創(chuàng)面劇痛，并伴有不同程度的精神抑郁或煩躁不安的精神癥狀?；純壕捎梅鞘中g(shù)治療，創(chuàng)面及并發(fā)癥處理按燒傷科常規(guī)治療?；純喝朐汉蟊浑S機(jī)分為鎮(zhèn)痛組（A組）和對(duì)照組（B租），每組各50例。兩組患兒年齡、體重、身高、燒傷面積等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組患兒入院后即從肛門齒線上2～3 cm處塞入1 mg/kg雙氯芬酸鈉栓劑 （武漢同藥藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020485），12 h后重復(fù)給予等量藥物，每日2次，持續(xù)6 d?；純鹤≡浩陂g給予常規(guī)治療。B組除不給予雙氯芬酸鈉治療，其他治療與A組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

住院期間常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）的變化，并于入 院時(shí) （T0），入 院后 12 h（T1），24 h（T2），2 d（T3），3 d（T4），4 d（T5），5 d（T6），7 d（T7），抽血樣 5 mL 加入預(yù)先含有乙二胺四乙酸（EDTA）的試管中，放入-20℃冰箱保存，標(biāo)本采集完后用放射免疫方法 （試劑盒由北京東亞免疫研究所提供）測定血漿皮質(zhì)醇（Cor）和 β-內(nèi)啡肽（β-EP）的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析；成組的兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療期間兩組患兒呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定、無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 兩組體溫、平均動(dòng)脈壓和心率的比較

兩組患兒的T、MAP和HR在T0及T5～T7的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而從T1～T4這段時(shí)間A組患兒T、MAP和HR明顯比B組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組血漿皮質(zhì)醇和血漿β-內(nèi)啡肽的比較

燒傷后A組患兒血漿Cor濃度從T1～T2這段時(shí)間明顯比B組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)兩組血漿Cor濃度的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組患兒血漿β-EP濃度從T1～T4段時(shí)間明顯比B組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其他時(shí)間點(diǎn)β-EP濃度的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

燒傷后劇痛所致的強(qiáng)烈應(yīng)激以及應(yīng)激失衡已開始為人們所關(guān)注。有證據(jù)表明，患兒未處理的創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)可持續(xù)到成年，而且燒傷應(yīng)激程度與傷后疼痛強(qiáng)度密切相關(guān)，從而導(dǎo)致應(yīng)激激素的增加[1]；同時(shí)疼痛可致患者焦慮、失眠、易激惹等心理失衡而影響康復(fù)。對(duì)患兒來說由于害怕阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用，患兒的燒傷鎮(zhèn)痛更加被人們忽視。臨床上中重度燒傷患兒更易并發(fā)高熱、驚厥、休克甚至多器官功能衰竭等并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響了治療和康復(fù)過程。應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)，Cor分泌迅速增加，能達(dá)到正常水平的3～5倍，Cor在血液中含量的測定目前已作為判斷圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)。β-EP是一種內(nèi)源性的阿片肽，具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，當(dāng)機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)明顯升高時(shí)，能反饋抑制交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，減少兒茶酚胺的分泌，降低血壓[2]；抑制垂體的活性，減少ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌，抑制過度應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的損害。有人證實(shí)，血漿中Cor和β-EP的升高是反映創(chuàng)傷程度的良好指標(biāo)，合理的鎮(zhèn)痛能影響它們在血液中的分泌水平[3]。

表1 兩組患兒燒傷后各時(shí)間點(diǎn)體溫、平均動(dòng)脈壓和心率的比較（）

表1 兩組患兒燒傷后各時(shí)間點(diǎn)體溫、平均動(dòng)脈壓和心率的比較（）

注：與 B 組比較，*P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

項(xiàng)目 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T（℃）A組B組MAP（mm Hg）A組B組HR（次/min）A組B組50 50 50 50 50 50 39.1±0.3 39.0±0.4 64.5±8.7 63.8±9.4 136±18 133±21 38.2±0.4*39.3±0.9 62.3±7.9*68.2±9.6 121±15*138±19 38.1±0.3*39.2±0.8 59.2±7.6*67.7±9.2 106±11*135±16 37.7±0.6*38.8±0.9 55.2±7.5*66.0±8.7 102±11*123±15 37.4±0.5*38.6±0.5 54.9±7.6*60.3±8.5 103±9*112±13 37.2±0.3 37.3±0.2 55.2±7.2 55.1±7.6 101±8 102±9 37.1±0.3 37.2±0.3 53.6±7.1 54.1±7.5 99±9 101±8 37.2±0.1 37.1±0.2 52.4±7.0 53.0±7.2 98±7 99±5

表2 兩組患兒燒傷后各時(shí)間點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇和血漿β-內(nèi)啡肽的比較（）

表2 兩組患兒燒傷后各時(shí)間點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇和血漿β-內(nèi)啡肽的比較（）

注：與B組比較，*P＜0.05

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雙氯芬酸鈉為非甾體類抗炎藥（NSAIDs）類藥，其栓劑由直腸給藥后，生物利用度高，鎮(zhèn)痛起效快，持續(xù)時(shí)間長（通常為12～36 h），其效能相當(dāng)于100 mg哌替啶，能緩解中等程度的疼痛，不產(chǎn)生呼吸抑制作用[4]。它對(duì)患兒燒傷的疼痛治療同樣安全有效。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過雙氯芬酸鈉治療后，A組患兒體溫、平均動(dòng)脈壓、心率以及血漿Cor和β-EP的濃度明顯比B組低，這說明雙氯芬酸鈉在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面有其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)。一方面它作用于機(jī)體內(nèi)環(huán)氧合酶（COX），抑制該酶催化花生四烯酸形成前列腺素前體，阻斷前列腺素的合成，有效抑制丘腦中樞對(duì)神經(jīng)末梢傷害性感受器的傳入反應(yīng)及減少外周神經(jīng)末梢對(duì)傷害性感知的敏感性[5]；另一方面，雙氯芬酸鈉本身還具有中樞性鎮(zhèn)痛作用，可能與直接作用于引起并維持中樞致敏的某些脊髓機(jī)制有關(guān)[6]。雙氯芬酸鈉的這種解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用對(duì)防治燒傷患兒高熱和驚厥的發(fā)生，抑制全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，降低應(yīng)激反應(yīng)大有裨益。

總之，雙氯芬酸鈉能有效緩解患兒燒傷所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，是患兒燒傷疼痛治療的有效方法之一。

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