丁愛(ài)民 王海鵬

1.廣西壯族自治區(qū)陽(yáng)朔縣人民醫(yī)院普外科，廣西 陽(yáng)朔 541900；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 桂林 541001

胃十二指腸潰瘍穿孔作為一種常見(jiàn)的普外科臨床疾病，表現(xiàn)出了發(fā)病快，病情嚴(yán)重，甚至對(duì)生命有威脅的程度，以往傳統(tǒng)的治療是通過(guò)開腹手術(shù)或者其他的保守治療方式，治療效果并不明顯。Mouret等[1]在1990年第一次引用腹腔鏡來(lái)完成該病癥的治療。當(dāng)前，應(yīng)用腹腔鏡來(lái)給予消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，在臨床上已具備良好和豐富的成功經(jīng)驗(yàn)[2]。通過(guò)腹腔鏡來(lái)治愈胃十二指腸潰瘍穿孔，可以起到快速明確穿孔處及其大小，還可以對(duì)病癥穿孔給予修補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷小，得到較快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，小瘢痕更符合美學(xué)要求等優(yōu)勢(shì)。2005年1月～2009年12月筆者收集在我院接受腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)60例，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2005年1月～2009年12月我院收治的120例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，均以急性上腹疼痛就診，術(shù)前均明確診斷。其中，男86例，女34例；年齡21～70歲，平均38.5歲；十二指腸穿孔91例，胃穿孔29例；發(fā)病時(shí)間2～14 h，平均5 h；穿孔直徑≤5 mm者89例，>5 mm者31例；酒后穿孔16例，飽食后穿孔65例，長(zhǎng)期口服非甾體藥物穿孔9例，空腹穿孔16例，無(wú)明顯誘因14例；立位腹平片顯示膈下有游離氣體者69例。所有患者病理檢查均未發(fā)現(xiàn)癌癥，無(wú)休克，無(wú)幽門梗阻及上消化道出血癥狀和病史，無(wú)上腹部手術(shù)史。按照隨機(jī)原則將其分為治療組和對(duì)照組，各60例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)手術(shù)，應(yīng)用經(jīng)上腹正中切口實(shí)施常規(guī)的手術(shù)修補(bǔ)方案，再放置引流管。通常在術(shù)后1～2 d去除引流管。對(duì)照組患者取頭高腳低位，采用氣管插管靜脈全身麻醉，臍下緣做1 cm切口，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力10～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入有關(guān)的腹腔鏡器械，獲得初步分析檢查腹腔資料，以進(jìn)一步診斷。再經(jīng)劍突下（B孔）、右肋緣下鎖骨中線上（C孔）、右腋前線平臍處（D孔）建立操作孔。盡可能將腹腔內(nèi)有溢出的胃腸內(nèi)容物及滲液吸干凈，通過(guò)充分的生理鹽水聯(lián)合甲硝唑溶液對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至清潔。觀察穿孔大小、瘢痕范圍、水腫程度，常規(guī)取穿孔周圍組織行病理檢查。用無(wú)損傷縫線沿胃十二指腸縱軸縫合2、3針，腹腔內(nèi)器械打結(jié)，再將附近網(wǎng)膜覆蓋固定在修補(bǔ)部位。再通過(guò)充分的生理鹽水配合甲硝唑?qū)Ω骨?、盆腔進(jìn)行有效沖洗，放置腹腔引流管。放出CO2，創(chuàng)傷貼覆蓋戳口。術(shù)后持續(xù)腸胃減壓，應(yīng)用抗生素及制酸藥物，出院后服用奧美拉唑4～8周。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者治療期間進(jìn)行嚴(yán)格記錄，并對(duì)比分析兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥5個(gè)方面的具體情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者在接受治療后，在一期階段，切口均愈合，無(wú)死亡病例。結(jié)果顯示，治療組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥5個(gè)方面明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較（）

表1 兩組患者療效比較（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后并發(fā)癥[n（%）]治療組對(duì)照組606067.1±12.2*99.7±20.335.6±6.7*89.9±12.820.1±3.2*38.7±6.55.4±1.1*9.5±2.42（3.3）9（15.0）

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔作為上消化道潰瘍一種極易發(fā)生的并發(fā)癥，需要及時(shí)給予手術(shù)治療，來(lái)防止可能出現(xiàn)的嚴(yán)重感染性休克，避免病癥威脅患者的生命。以往針對(duì)胃十二指腸潰瘍穿孔的治療方案，多實(shí)行對(duì)胃部進(jìn)行胃大部切除術(shù)，來(lái)徹底治愈潰瘍。然后切除術(shù)后留有的手術(shù)瘢痕多且大，若存在較長(zhǎng)時(shí)期的穿孔，勉強(qiáng)進(jìn)行胃大部切除術(shù)，也很難控制患者在術(shù)后發(fā)生術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)，雖然粘補(bǔ)法在操作上，簡(jiǎn)易通行，然而手術(shù)過(guò)程中需要的黏合劑費(fèi)用高，且效果不明確，患者在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，還有可能發(fā)生再次穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。在內(nèi)科治療取得進(jìn)展，使用堿性藥物、H2受體阻斷劑等治療潰瘍病的情況增加[4]，胃十二指腸潰瘍的內(nèi)科治療效果滿意，因此，有許多是給予單純潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。伴隨著腔鏡器械的不斷更新、改進(jìn)和完善，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多的人們所認(rèn)識(shí)、理解和接受，一些常規(guī)開腹手術(shù)正逐漸被腔鏡手術(shù)所取代。

應(yīng)用腹腔鏡可實(shí)現(xiàn)診斷，可利于治療，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)在有效檢查后，可同時(shí)對(duì)腹腔內(nèi)其他疾病進(jìn)行診斷和手術(shù)治療。尤其氣腹加大了腹腔間隙，進(jìn)鏡后能快速明確病變部位及其性質(zhì)，確定病變的詳盡情況?？蓮氐讻_洗腹腔、盆腔及膈下，通過(guò)變換進(jìn)鏡位置和患者的體位達(dá)到腹腔內(nèi)廣泛沖洗，減少毒素吸收，且腹腔始終處于封閉狀態(tài)，無(wú)腹內(nèi)滑液蒸發(fā)，可明顯減少腸間隙膿腫及腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)病癥下，腹腔鏡手術(shù)在二次手術(shù)中給予較為滿意的腹腔條件，有利于進(jìn)一步治療[5]。腹腔鏡的外科微小錐孔，防止切口感染和裂開的效果明顯，降低了術(shù)后病發(fā)癥[6-7]，胃腸功能恢復(fù)良好，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，降低費(fèi)用。對(duì)胃潰瘍穿孔，術(shù)中一定要取活檢，再行縫合修補(bǔ)，以免遺漏胃癌穿孔。在腹腔鏡手術(shù)中，需要有技術(shù)熟練的操作團(tuán)隊(duì)，有良好的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，縫合要求高，做到較遠(yuǎn)距離穿孔處進(jìn)針，縫合技術(shù)到位，避免其他損傷，打結(jié)松緊合適，以外科結(jié)為宜。通過(guò)小紗布輕擦臟器及腹膜上黏附的膿苔，再給予沖洗。如果潰瘍穿孔較大，有嚴(yán)重的組織水腫，縫合后需采用大網(wǎng)膜覆蓋固定于修補(bǔ)處。若潰瘍穿孔質(zhì)硬、瘢痕過(guò)大，超過(guò)縫合能力，或者病灶處于胃后壁，提示胃潰瘍惡變，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)表現(xiàn)出微創(chuàng)傷外科的特點(diǎn)，可以快速明確穿孔處及其大小，還可以對(duì)病癥穿孔給予修補(bǔ)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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