杜有民

河南省開(kāi)封市隴海醫(yī)院放射科，河南 開(kāi)封 475003

肺彌漫性粟粒樣病變可在多種疾病中出現(xiàn)，其中以粟粒性肺結(jié)核、彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌和粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤較為常見(jiàn)。它們?cè)诜尾緾T圖像上均可表現(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)，鑒別診斷較難。作者分析了我院和本市結(jié)核病醫(yī)院2001～2011年收治的105例有明確診斷的粟粒性肺結(jié)核、彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌和粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的影像特征，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男62例，女43例，年齡均在20～70歲，40歲以上者占66例，均有完整的胸部平片和CT片，29例有高分辨率CT片，33例痰菌或脫落細(xì)胞陽(yáng)性，21例肺病灶活檢確診，其余均結(jié)合臨床診斷。

1.2 螺旋CT掃描方法

全部患者均采用德國(guó)Siemens Somatom AR.Star螺旋CT機(jī)，于深吸氣末自肺尖至肺底行CT掃描。掃描電壓110 kV，電流83 mA，螺距1.5，重建層厚10 mm。對(duì)感興趣區(qū)追加高分辨率CT掃描21例。掃描電壓130 kV，電流83 mA，層厚1mm，間隔2mm，矩陣512×512，高分辨率重建法。窗寬900HU，窗位-600 HU觀察肺部病變；窗寬350 HU，窗位50 HU觀察肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

105例病例中粟粒性肺結(jié)核占40例，彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌占32例，粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤占33例。

粟粒性肺結(jié)核均呈典型粟粒狀，在兩肺均勻分布，大小一致，密度均勻，邊緣清晰，肺紋理相對(duì)減少，可見(jiàn)胸水及淋巴結(jié)腫大，大多見(jiàn)磨玻璃征，所有病例均未見(jiàn)克氏線。

彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌呈彌漫性斑片、小結(jié)節(jié)及粟粒結(jié)節(jié)影，中下肺分布為主，大小不一致，密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊緣略清，部分有融合，可見(jiàn)支氣管充氣征、克氏線及肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大，少數(shù)見(jiàn)磨玻璃征。

粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤33例中，原發(fā)于肺癌者20例，乳腺癌者7例，胃癌者6例，多于中下肺分布，大小不一致，密度不均勻，其中16例見(jiàn)磨玻璃征。肺癌肺轉(zhuǎn)移者呈典型小結(jié)節(jié)及粟粒狀影，2～6 mm大小，形態(tài)不規(guī)則，密度中等，邊緣尚清，多于兩中下肺均勻分布，均可見(jiàn)肺內(nèi)原發(fā)癌影，其中6例可見(jiàn)克氏B線。乳腺癌、胃癌肺轉(zhuǎn)移者均見(jiàn)典型肺紋理紊亂和遠(yuǎn)端指向胸膜的異常線影，即克氏A、C線，同時(shí)可見(jiàn)散在的粟粒、小結(jié)節(jié)影自肺門(mén)向外逐漸減少，其中2例呈典型串珠狀分布。

三種疾病的CT征象及對(duì)比分析見(jiàn)表1。

3 討論

粟粒性肺結(jié)核、彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌與粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤在形態(tài)、分布、密度上雖然較為相似，但仍存在著一定的差異，且各有其影像特征。綜上所述，作者認(rèn)為以下幾點(diǎn)是鑒別它們的關(guān)鍵之處。

首先，要注重對(duì)肺紋理的觀察。粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤和彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌由于有廣泛的癌性淋巴管炎，在肺野內(nèi)可出現(xiàn)異常線形陰影，即克氏線[1]。所以說(shuō)，出現(xiàn)克氏A、B、C線是粟粒狀肺轉(zhuǎn)移瘤（本組病例占57.6%）和彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌（本組病例占37.5%）的特點(diǎn)。胃癌、肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等粟粒性肺轉(zhuǎn)移均可有這種表現(xiàn)。有些彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌僅見(jiàn)克氏B線，三種線同時(shí)可見(jiàn)者較少。粟粒性肺結(jié)核則見(jiàn)不到克氏線。

表1 粟粒性肺結(jié)核、彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌和粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的CT征象比較[n（%）]

其次，要注意仔細(xì)觀察分析粟粒結(jié)節(jié)的分布、大小、密度和邊緣。粟粒性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的粟粒樣結(jié)節(jié)影，在雙肺上中下野均勻分布，結(jié)節(jié)大小一致，密度均勻[2]，磨玻璃征常見(jiàn)。本組病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，粟粒性肺結(jié)核結(jié)節(jié)在全肺野均勻分布者占85.0%，大小一致者占87.5%，密度均勻者占82.5%，磨玻璃征占77.5%，與粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤和彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌的CT表現(xiàn)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤則表現(xiàn)為兩中下肺彌漫分布為主的小結(jié)節(jié)、空洞性結(jié)節(jié)或粟粒影。粟粒病灶有的僅2～3 mm大小，此時(shí)癌性淋巴管炎表現(xiàn)得比病灶還明顯；有的病例病灶較大，5～15 mm大小。大多數(shù)粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤病例肺尖無(wú)病灶。所以說(shuō)，粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤和粟粒性肺結(jié)核病灶的分布、大小、密度一般說(shuō)來(lái)是不同的。前者病灶多分布于中下肺野（本組病例占87.9%），肺尖較清晰，結(jié)節(jié)大小、密度多不均勻（本組病例分別占84.8%、87.9%）；而后者病灶分布、密度均勻，大小一致。少數(shù)粟粒性肺結(jié)核病例，肺尖和上肺野的病灶較少，此時(shí)如能注意對(duì)肺紋理仔細(xì)觀察，一般都能作出明確診斷。而彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌主要表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的癌結(jié)節(jié)，大小為2～6 mm，多于兩中下肺分布（本組病例占84.4%），唯肺尖區(qū)病灶較少是其特征。它和粟粒性肺結(jié)核的影像鑒別之處則在于前者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)病灶在兩肺分布的不對(duì)稱(chēng)和不均勻，結(jié)節(jié)病灶的增大、融合及融合病灶中的支氣管充氣征 （本組病例占40.6%）[3]，磨玻璃征少見(jiàn)。

對(duì)于少數(shù)影像上較難鑒別病例，如能密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查手段，一般也都能鑒別開(kāi)來(lái)。粟粒性肺結(jié)核中毒癥狀較重[4]，多有肺結(jié)核病史，以高熱、食欲不振、衰弱、咳嗽較常見(jiàn)，有效抗結(jié)核治療后病灶縮小，甚至吸收。彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌除咳嗽、較多白色泡沫痰外，進(jìn)行性呼吸困難較突出[5]，病灶短期內(nèi)（3個(gè)月）可見(jiàn)進(jìn)展。確定粟粒性肺轉(zhuǎn)移要重視找原發(fā)灶，肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、肝癌等富血管腫瘤常轉(zhuǎn)移至肺[6]，可表現(xiàn)為雙肺彌漫的粟粒結(jié)節(jié)。

總之，粟粒性肺結(jié)核、彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌和粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的螺旋CT表現(xiàn)具有各自的特征性，在診斷和鑒別診斷這三種疾病中具有重要價(jià)值。但是有時(shí)僅靠形態(tài)學(xué)鑒別仍很困難，仔細(xì)分析CT表現(xiàn)，結(jié)合臨床病史、癥狀、體征、治療效果及定期隨訪對(duì)三者的鑒別診斷有很大的幫助。利用一切現(xiàn)代化設(shè)備及手段，如DR、CT、MRI、纖維支氣管鏡脫落細(xì)胞學(xué)活檢、痰液、胸水細(xì)胞學(xué)、穿刺檢查等，可不斷提高診斷率，減少誤診率。

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