武建華 武建輝

1.河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000；2.河北聯(lián)合大學公共衛(wèi)生學院，河北 唐山 063000

七氟醚是一種新型吸入全身麻醉劑，其濃度、誘導速度、氣道的不良反應等指標的監(jiān)測是臨床應用基礎[1]，特別是兒科麻醉，由于小兒解剖學、生理學的特殊性，不能把用于成人的麻醉方法、藥物劑量用于小兒，而需要根據(jù)小兒解剖生理、藥效和藥代動力學以及心理學特點研究小兒麻醉。本文筆者根據(jù)2009年2月～2011年2月收治的行低濃度七氟醚復合瑞芬太尼麻醉的小兒脊柱側(cè)彎矯形術患者30例進行神經(jīng)功能監(jiān)測分析，探討麻醉方法的有效性、安全性和優(yōu)越性，現(xiàn)將材料總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料選擇我院2009年2月～2011年2月收治的行小兒脊柱側(cè)彎矯形術患者30例，其中，男19例，女11例，年齡 3～10 歲，平均（5.8±1.4）歲。入選標準：①一般情況尚好，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級1～2級；②已簽署知情同意書。③無神經(jīng)精神疾病，無嚴重出血性疾病，肝腎功能未見異常；④術前未用任何藥物。排除標準：①術前肺功能明顯下降：用力肺活量（FVC）＜30%；②有惡性高熱家族史；③既往有神經(jīng)系統(tǒng)病變或術前已有神經(jīng)功能損害；④肥胖[體重大于標準體重（Wt=年齡×2+8）的130%]；⑤術前1周內(nèi)有呼吸道感染、發(fā)熱病史；⑥有哮喘病史；⑦術前預計為困難插管；⑧有嚴重的心血管、肝、腎疾病史；⑨術前3個月使用過抗抑郁藥或抗癲癇藥；⑩對七氟醚或異丙酚或瑞芬太尼等麻醉藥物過敏史。將患者隨機分為A組和B組，各15例。兩組年齡、性別比、體重、身高比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料的比較（）

表1 兩組一般資料的比較（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別（男/女，例） 體重（kg） 身高（cm）A組155.1±2.58/715.5±7.579.3±8.1 B組156.2±2.79/614.8±6.375.3±8.9

1.2 給藥方法

所有患者均術前8 h禁飲、禁食，麻醉前30 min肌注阿托品。在手術切皮前，給予甘露醇1 mg/kg快速靜點（15～20 min內(nèi)注入），在手術切皮前至少10 s開啟瑞芬太尼靶控輸注泵，使輸注泵的血漿靶濃度為3 μg/L，采用TCI.I型注射泵作為瑞芬太尼TCI系統(tǒng)，內(nèi)嵌Minto藥代動力學參數(shù)。0.5%利多卡因局麻后切皮開始手術。切開硬膜前，調(diào)整瑞芬太尼靶控輸注泵，使瑞芬太尼靶控輸注濃度降至2 μg/L，同時開啟七氟醚罐使七氟醚MAC在5 min內(nèi)達到預濃度為1.0%或1.5%，并維持此濃度，在縫皮前將瑞芬太尼靶控輸注濃度升至3 μg/L至手術結(jié)束，手術結(jié)束后停用七氟醚。

1.3 觀察指標[2]

兩組TCI第一階段靶濃度均設為40 μg/L，然后以10 μg/L的濃度梯度遞增，每一階段維持15 min,輸注同時對兩組患者進行警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分，評分標準見表 2，每3分鐘評估1次，直至OAA/S評分達1分時停藥。OAA/S評分中，當評分達到2分以下（包括2分）認為意識消失，而2分以上表示意識存在。

表2 警覺/鎮(zhèn)靜評分標準

采用雙盲法記錄七氟醚復合瑞芬太尼給藥前即刻（基礎值）及自給藥開始后每3分鐘時的有創(chuàng)血壓 （MAP）﹑心率（HR）﹑血氧飽和度（SpO2）以及 OAA/S 評分，并記錄 OAA/S評分前即刻的BIS和Ce值，計算BIS預測鎮(zhèn)靜深度的概率（Pk），且由同一個人作OAA/S評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，并采用預測概率（Pk）的方法考察BIS對意識變化的判斷功效。

2 結(jié)果

2.1 OAA/S評分與BIS、Ce的關系

隨著Ce逐漸上升，鎮(zhèn)靜程度逐漸加深，兩組OAA/S評分下降，由5分降至1分，BIS值亦逐漸下降，兩組總體變化趨勢一致。同一鎮(zhèn)靜評分時，B組BIS值均高于A組。鎮(zhèn)靜最深時（OAA/S=1分），相對應的BIS值見表3，相對應的 Ce：A組為（69.8±8.9）μg/L，B 組為（53.3±9.4）μg/L。

2.2 兩組Pk的比較

兩組BIS對意識狀態(tài)變化的Pk值均大于0.5，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。兩組Pk值分別：A組為0.883±0.034，B 組為 0.819±0.028。

2.3 鎮(zhèn)靜期間HR、MAP及SpO2的變化

MAP基礎值B組高于A組，兩組鎮(zhèn)靜評分降至2分時，MAP較基礎值下降（P＜0.05），TCI期間，兩組HR和SpO2較為平穩(wěn)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)靜最深時（OAA/S 1～2 分），SpO2下降，但均＞95%。 說明低濃度七氟醚復合瑞芬太尼在小兒脊柱側(cè)彎矯形術中麻醉期間，BIS能準確的預測意識狀態(tài)的變化。見表3。

3 討論

七氟醚誘導迅速，刺激性小，溶解度低，對血流動力學影響小。瑞芬太尼是一種新型“阿片受體激動劑，起效快、作用時間短、長時間輸注在體內(nèi)不蓄積，可控性較好[3]。二者聯(lián)合應用于小兒手術時七氟醚常用濃度為1.0～1.5 MAC，術中根據(jù)手術刺激強度調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，可滿足手術的需求[4]。本研究中應用BIS值及血流動力學指標對小兒脊柱側(cè)彎矯形術中低濃度七氟醚復合瑞芬太尼麻醉進行監(jiān)測，分析BIS與OAA/S評分的關系并計算BIS預測鎮(zhèn)靜深度的概率（Pk）,通過Pk評價BIS對神經(jīng)功能狀態(tài)的預測效果。

表3 兩組不同鎮(zhèn)靜評分時有創(chuàng)血壓﹑心率﹑血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)的變化（）

表3 兩組不同鎮(zhèn)靜評分時有創(chuàng)血壓﹑心率﹑血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)的變化（）

注：與組內(nèi)基礎值相比，＊P ＜ 0.05 ＊＊P ＜ 0.01；與 A 組相比， ＃＃P ＜ 0.01

BIS能較為精確地反映大腦功能狀態(tài)變化和麻醉鎮(zhèn)靜藥的效應。本研究證實BIS隨著七氟醚復合瑞芬太尼Ce的升高而逐漸降低，當患者意識消失（OAA/S評分1～2分），兩組患者BIS值較基礎值顯著降低[5]。以往研究[6]與本研究有類似結(jié)果。TCI期間，反映血流動力學指標的血壓和心率基本保持穩(wěn)定。當患者意識消失后，MAP雖較基礎值降低，但仍舊維持在正常范圍內(nèi)，說明咪達唑侖TCI期間，血流動力學指標能夠維持穩(wěn)定。隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，SpO2有一定程度的下降，但多為一過性，大多數(shù)患者未經(jīng)特殊處理能很快恢復。

OAA/S評分系統(tǒng)是臨床評價意識狀態(tài)最常用的方法之一，它能同時反映患者意識消失和對傷害性刺激不發(fā)生逃避反射兩個基本要素，并且具有快捷、準確的特點，所以本研究采用該評分系統(tǒng)作為反映意識變化的標準。為對鎮(zhèn)靜程度分級觀察得到的麻醉深度的定序變量與BIS之間的關系進行分析，相關學者也提出了一合理的評價方法—Pk，Pk是評價以麻醉深度監(jiān)測指標來預測麻醉深度效能的合理有效的非參數(shù)統(tǒng)計方法[7]。若Pk=1，表示該指標能夠100%的預測麻醉深度變化，若Pk=0.5，表示該指標是一種隨機性猜測[8]，Pk值越大，預測的準確性越高。它的優(yōu)點是可用于不同度量單位指標之間預測概率的比較。本研究發(fā)現(xiàn)兩組中BIS對于意識消失的Pk值均明顯高于0.5，說明BIS能夠及時、有效的預測意識狀態(tài)的變化。

筆者認為對于小兒手術中麻醉的監(jiān)測，應選擇預見性較好的一些參數(shù)，運用判斷分析、計算得出。BIS監(jiān)測儀在不斷地更新，對鎮(zhèn)靜程度、意識改變和術中知曉有更好的判斷能力。本研究中將BIS的Pk值均大于0.5，且有明顯差異，證明低濃度七氟醚復合瑞芬太尼在小兒脊柱側(cè)彎矯形術中麻醉期間，BIS能準確預測意識狀態(tài)的變化。

[1] Engelhard K，Werner C.Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies Pro inhalational[J].Curr Opin Anaesthesiol，2006，19：504-508.

[2]Govindarajan R，Babalola O，Gad-El-Kareem M，et al.Intraoperative wake-up test in neonatal neurosurgery[J].Paediatr Anaesth，2006，16 ：451-453.

[3]羅芳，張淑珍，王恩真，等.異丙酚芬太尼麻醉下顱內(nèi)動脈瘤夾閉術中患者收縮和舒張腦血管物質(zhì)的變化[J].中華麻醉學雜志，2005，25（11）：817-819.

[4]Camci E，Koltka K，Celenk Y，et al.Bispectral index-guided desflurane and propofol anesthesia in ambulatory arthroscopy：comparison of recovery and discharge profiles[J].J Anesth，2006，20：149-152.

[5]Rohm KD，Riechmann J，Boldt J，et al.Total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil is associated with a nearly twofold higher incidence in postanesthetic shivering than desflurane-fentanyl anesthesia[J].Med Sci Monit，2006，12： 452-456.

[6]Akin A，Esmaoglu A，Gunes I，et al.The effects of the prophylactic tropisetron-propofol combination on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing thyroidectomy under desflurane anesthesia[J].Mt Sinai J Med，2006，73：560-563.

[7]Manninen PH，Tan KT.Postoperative nausea and vomiting after craniotomy for tumor surgery：a comparison between awake craniotomy and general anesthesia[J].J Clin Auesth，2002，14：279-283.

[8]Susan T.The effect of intranasal administration of remifentanil on intubating conditions and airway response after sevoflurane induction of anesthesia in children[J].Ann，2008，107（4）：1176.