陳海堅(jiān) 莫 逆 梁金春 熊子武 詹永韜

廣東省高州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 高州 525200

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床上常見(jiàn)的心血管病急癥，采用冠心病介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是其主要治療手段之一，但對(duì)于有顧慮難以承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或因經(jīng)濟(jì)條件所限不接受介入治療，和在沒(méi)有開(kāi)展早期介入治療的醫(yī)院，應(yīng)用負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林片治療急性冠脈綜合征，起效快速、有效，安全性高，本文探討負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林片治療非ST段抬高急性冠脈綜合征 （acute coronary syndrome with non-ST-segmentelevation，NSTEACS）的臨床效果，并評(píng)估安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年7月～2011年3月在我院就診的非ST抬高性ACS患者170例，ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)于2007年制訂的標(biāo)準(zhǔn)[1]，具體為：①初發(fā)型心絞痛：近1個(gè)月內(nèi)首次發(fā)生的心絞痛；②惡化性心絞痛：在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛的基礎(chǔ)上，近2個(gè)月出現(xiàn)逐漸加重的心絞痛，表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作頻度增加、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低；③靜息心絞痛：在休息或安靜狀態(tài)下，無(wú)明顯誘因引起的心絞痛；④梗死后心絞痛：即急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后 24 h～1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛；⑤非 ST 段抬高急性心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）符合以下3個(gè)條件：有典型缺血性胸痛病史，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）水平升高且有動(dòng)態(tài)改變；胸痛發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥0.1 mV和（或）T波倒置，無(wú)ST段抬高和病理性Q波，且有動(dòng)態(tài)改變?；颊唠S機(jī)分為常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組。其中常規(guī)治療組85例，平均年齡（63.8±9.3）歲；強(qiáng)化治療組 85 例，平均年齡（64.2±10.1）歲。兩組患者年齡、危險(xiǎn)度分層及合并癥比較（高血壓、糖尿病、高血脂等情況）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。且除外以下情況：①有消化道潰瘍；②有出血時(shí)間延長(zhǎng)的血液病或粒細(xì)胞減少者；③嚴(yán)重肝、腎功能損害；④有腦出血病史；⑤無(wú)使用氯吡格雷和阿司匹林過(guò)敏等的禁忌證。

1.2 治療方法

采用單盲對(duì)照法在常規(guī)使用抗心絞痛藥物的基礎(chǔ)上[硝酸鹽類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、低分子肝素5 000 U腹壁皮下注射（每日2次，連用7 d）、降脂藥]，強(qiáng)化治療組聯(lián)合使用負(fù)荷量氯吡格雷（首劑300 mg，隨后75 mg/d）和負(fù)荷量阿司匹林0.3 g，隨后100 mg/d；常規(guī)治療組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服阿司匹林（0.3 g/d），隨后100 mg/d，兩組療程均為3個(gè)月。

1.3 療效判定及觀察指標(biāo)

療效判定包括顯效、有效和無(wú)效三級(jí)。顯效：臨床癥狀消失或臨床癥狀大部分消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＞80%，心電圖恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀部分消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，或發(fā)作時(shí)間縮短，心電圖改善；無(wú)效：臨床癥狀及心電圖無(wú)改善，上述癥狀減少＜50%或加重[2]。總有效=顯效+有效。

觀察各種心血管事件發(fā)生率，包括心絞痛（發(fā)作頻度、程度）、心肌梗死（包括再梗死）、心力衰竭、死亡等情況。隨訪時(shí)間3個(gè)月。所有入選患者在入院后、3個(gè)月時(shí)均做上述指標(biāo)測(cè)定及心電圖、心臟B超等檢查，觀察記錄心血管事件及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)治療后，常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組的臨床療效見(jiàn)表1。經(jīng)總有效率采用 χ2檢驗(yàn)，得 χ2值為 10.98，P=0.000 9＜0.05，提示兩組間臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 兩組心血管事件發(fā)生率比較

兩組隨訪期間再發(fā)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭和死亡的發(fā)生率情況見(jiàn)表2。經(jīng)χ2檢驗(yàn)計(jì)算可知，兩組的心絞痛、心肌梗死（含復(fù)發(fā)）、心力衰竭的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組心血管事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 不良反應(yīng)

強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療組各有2例靜脈穿刺部位瘀斑，分別有2例和1例出現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性，但癥狀不嚴(yán)重，未作處理。用藥前后肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。強(qiáng)化治療組中有1例患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。無(wú)腦出血及急性消化道出血發(fā)生。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死均屬于非ST段抬高性ACS。其發(fā)生機(jī)制為冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮出現(xiàn)功能障礙而發(fā)生痙攣，繼而出現(xiàn)粥樣硬化斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)，隨后血小板黏附、聚集、釋放血小板因子，從而激活凝血系統(tǒng)，隨之觸發(fā)的血小板激活和凝血酶形成，最終導(dǎo)致血栓形成是ACS的主要發(fā)病機(jī)制[2]。在形成血栓過(guò)程中，血小板及凝血系統(tǒng)活化發(fā)揮了關(guān)鍵作用。因此，抗凝和抗血小板治療在NSTEMI治療中具有重要作用，阿司匹林通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶，減少血小板的血栓素A2（TXA2）生成而發(fā)揮血小板抑制作用。在急性ACS中的應(yīng)用氯吡格雷可直接抑制腺苷二磷酸（ADP）與ADP受體的結(jié)合，選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，從而抑制ADP依賴性糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體復(fù)合物的激活。由于血栓素A2及ADP是血小板聚集反應(yīng)中兩個(gè)相互獨(dú)立的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)抑制這兩個(gè)環(huán)節(jié)，較單獨(dú)抑制其中一個(gè)環(huán)節(jié)，具有更好的抗血小板功效。負(fù)荷劑量的氯吡格雷（300 mg），能在90～120 min內(nèi)抑制65%～75%由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集[3]。首劑氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，其抗血栓形成作用在90 min內(nèi)即可顯現(xiàn)，在6 h內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)，可降低血小板血栓形成達(dá)70%[4]。Müller等[5]認(rèn)為氯吡格雷對(duì)由ADP激活的血小板聚集的抑制是劑量依賴性的，負(fù)荷劑量的氯吡格雷可產(chǎn)生快速而明顯的血小板抑制療效，氯吡格雷獲益在服用數(shù)小時(shí)后即可出現(xiàn)，而如果從維持劑量每天口服氯吡格雷75 mg，則抑制作用在3～7 d內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)，在穩(wěn)態(tài)時(shí)血小板平均抑制水平維持在40%～60%之間[6-7]。

本研究結(jié)果表明，采用負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林片治療治療非ST段抬高性ACS能夠更快、更強(qiáng)地實(shí)現(xiàn)對(duì)血小板聚集的抑制，能更好地控制心絞痛發(fā)作，提高臨床療效，明顯降低住院期間嚴(yán)重缺血事件。同時(shí)治療期間治療組病例均無(wú)出血、過(guò)敏等較嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。另外，有報(bào)道[8-10]波立維還具有抗炎作用，可縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積，減少內(nèi)膜增生性病變，能抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展，可使ACS的發(fā)生率明顯降低。負(fù)荷量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林片治療急性冠脈綜合征，其控制癥狀及降低心臟事件發(fā)生率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且出血、白細(xì)胞減少及胃腸道癥狀等副作用無(wú)明顯增加[11]，這對(duì)于穩(wěn)定病情，有顧慮或因經(jīng)濟(jì)條件所限不接受介入治療方法或擇期PCI的患者，提供了有效方法。

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