劉玉平 李金環(huán) 張秀娟

山東省巨野縣人民醫(yī)院，山東 巨野 274900

腎性貧血是慢性腎功能衰竭主要并發(fā)癥之一。在慢性腎功能衰竭發(fā)展過程中，由于進行透析等治療，患者均伴有不同程度的腎性貧血[1]，需表現(xiàn)出左旋肉堿丟失的癥狀，并引起一系列臨床癥狀，如低血壓、肌痙攣、透析后虛弱無力、貧血、營養(yǎng)不良及微炎癥環(huán)境等。左旋肉堿是一種氨基酸衍生物，是人體細胞的天然組成成分，是長鏈脂肪酸進入線粒體β氧化所必需的物質(zhì)。能夠清除自由基，提高對紅細胞膜的穩(wěn)定性，對尿毒癥患者的貧血有明顯改善作用。而腎性貧血是尿毒癥患者左室肥厚的危險因素之一，為減少患者死亡需干預(yù)心室重構(gòu)。筆者對2009年10月～2011年10月我院收治符合入選標準的尿毒癥伴腎性貧血患者應(yīng)用促紅細胞生成素聯(lián)合左旋肉堿對患者內(nèi)皮素及左室重構(gòu)進行臨床研究，觀察相關(guān)指標的變化?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月～2011年10月在我院確診的尿毒癥伴腎性貧血的患者（均已行維持性血液透析6個月以上）80例，病例入選標準根據(jù)1992年黃山會議座談會對慢性腎腎衰竭（尿毒癥期）的診斷及貧血的診斷，即Scr≥707μmol/L，Ccr≤10 mL/min；Hb≤9 g/dL，血紅蛋白成人女性＜12 g/dL，成人男性＜13 g/dL，血紅細胞壓積（Hct）≤27%。其中，男50例，女30例；年齡24～70歲，平均 53.6歲；患者血液透析為 2～3次/周，4 h/次。納入患者均無明顯鐵、維生素B12及葉酸缺乏癥；無頑固性高血壓及嚴重的出血、感染；無惡性腫瘤及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等。在實驗設(shè)計時依據(jù)隨機原則將其分為觀察組與對照組，觀察組40例，其中，男25例，女15例；對照組40例，其中，男25例，女15例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、病史等相關(guān)因素比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 觀察組與對照組治療前后Hb和Hct的比較（）

表1 觀察組與對照組治療前后Hb和Hct的比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 上升值治療前 治療后 上升值觀察組對照組P值40 40 65.43±8.75 65.32±9.15＞0.05 98.53±9.85*90.42±9.60*＜0.05 33.10±3.29 25.10±3.02＜0.05 23.51±3.28 23.10±2.63＞0.05 29.86±3.17*26.59±2.84*＜0.05 6.35±1.64 3.49±1.10＜0.05

1.2 方法

兩組患者均給予促紅細胞生成素（上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）每周100～150 U/kg，分3次皮下注射。觀察組加用左旋肉堿治療（左卡尼汀注射液，煙臺北方制藥有限公司生產(chǎn)），每次透析后靜脈推注1 g，療程均為6個月。

1.3 觀察指標

觀察治療后血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（HCT）、血漿內(nèi)皮素（ET）的表達，并應(yīng)用彩超監(jiān)測左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 6.12統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，采用 t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者治療前后Hb和Hct的比較

觀察組治療前Hb和Hct的表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者Hb和Hct均升高，但是觀察組患者的上升值明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 觀察組與對照組患者治療前后血清中ET表達的比較

觀察組與對照組治療前ET的表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，治療后兩組ET均減少，但觀察組患者的減少值明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組治療前后血清中ET表達的比較（，ng/L）

表2 觀察組與對照組治療前后血清中ET表達的比較（，ng/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 減少值觀察組對照組P值40 40 310.21±24.32 312.53±22.17＞0.05 203.11±23.96*260.21±20.54*＜0.05 107.10±19.62 52.32±10.54＜0.05

2.3 觀察組與對照組治療前、后心臟形態(tài)指標的比較

觀察組與對照組患者治療前LAD、LVDs、LVDd比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后觀察組患者LAD、LVDs、LVDd的值均明顯下降，但是對照組無明顯變化。見表3。

3 討論

貧血是尿毒癥的主要癥狀之一，引起尿毒癥貧血的主要原因是腎臟分泌促紅細胞生成素明顯減少[2]。自從重組人紅細胞生成素應(yīng)用以來，患者的貧血癥狀大有改善，但仍有少數(shù)患者治療效果欠佳，甚至表現(xiàn)為促紅細胞生成素的抵抗[3]。左旋肉堿是長鏈脂肪酸進入線粒體進行β氧化所必需的一種物質(zhì)。肉堿主要通過飲食攝入和在體內(nèi)由肝、腎合成，但尿毒癥患者由于體內(nèi)毒素的蓄積和代謝性酸中毒等引起食欲差、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，使攝入減少，同時尿毒癥患者，腎臟對肉堿的內(nèi)源性合成也減少，在透析過程中又丟失大量肉堿，使體內(nèi)肉堿嚴重缺乏。肉堿缺乏可以導(dǎo)致正常紅細胞脆性增加，紅細胞壽命縮短[4]。也有研究認為左旋肉堿不僅能使外周血單核細胞內(nèi)磷酸化蛋白水平和C-Jun氨基末端激酶活性明顯下降，抑制外周血單核細胞的活化和前炎癥因子的產(chǎn)生，還能通過提高終末期腎病患者血清抗氧化能力和超氧化物歧化酶水平以及降低丙二醛水平，以增強患者的抗氧化應(yīng)激能力，改善內(nèi)環(huán)境[5]。ET-1是首先從豬血管內(nèi)皮細胞中分離純化而來的，是動脈硬化病理過程中的重要物質(zhì)。ET-1是由內(nèi)皮細胞合成和釋放的21個氨基酸構(gòu)成的多肽，是已知最強的縮血管物質(zhì)之一[6]。血管活性物質(zhì)ET濃度的失調(diào)是造成病變的直接因素，主要與腎內(nèi)皮細胞合成和釋放ET增多有關(guān)，而且血管內(nèi)皮受到損傷和組織嚴重缺氧也可引起ET增多。

本實驗應(yīng)用促紅細胞生成素聯(lián)合左旋肉堿對腎性貧血患者進行治療，同時關(guān)注患者血清中ET的改變，結(jié)果顯示臨床療效明顯，且能有效下調(diào)血清中ET的含量。由于ET對腎性貧血有明顯的促進作用，因此，應(yīng)用促紅細胞生成素聯(lián)合左旋肉堿可以在機體微環(huán)境角度進行有效地調(diào)節(jié)，降低由ET引起的級聯(lián)反應(yīng)，進而阻止病變的進展。本研究也發(fā)現(xiàn)，左旋肉堿應(yīng)用時可以相對減少促紅素的使用量，左旋肉堿改善了機體能量代謝狀況，明顯改善了心肌功能，并間接通過改善患者貧血，減輕血壓升高，改善脂質(zhì)代謝紊亂以糾正心功能不全，從而提高患者的生活質(zhì)量[7-8]。也有研究認為左旋肉堿可以改善蛋白質(zhì)的代謝，促進蛋白的合成，能夠改變紅細胞膜的脂質(zhì)成分，減少紅細胞長鏈酰基肉堿的積聚，增加紅細胞對不同類型應(yīng)激的抵抗，提高其穩(wěn)定性并延長紅細胞壽命[9-10]。因此，臨床效果明顯。

表3 觀察組與對照組治療前后心臟形態(tài)學(xué)形態(tài)指標的比較（，mm）

表3 觀察組與對照組治療前后心臟形態(tài)學(xué)形態(tài)指標的比較（，mm）

總之，促紅細胞生成素聯(lián)合左旋肉堿對腎性貧血患者的療效明顯，且能有效調(diào)節(jié)ET的水平，改善左室重構(gòu)，臨床中可以積極應(yīng)用。

[1]李有躍，華偉，姚杰良，等.中藥聯(lián)合促紅素治療腎性貧血臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2010，28（3）：82-83.

[2]Stepánková S.Anemia and chronic kidney failure [J].Vnitr Lek，2011，57（7-8）：631-634.

[3]戴肖嵐.人類重組促紅細胞生成素治療中老年慢性腎貧血觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（12）：1552-1553.

[4]申玉蘭.補充左旋肉堿對腎性貧血的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（4）：80-81.

[5]王謙受.左旋肉堿對血液透析患者微炎癥狀態(tài)及腎性貧血的臨床觀察[J].中國血液凈化，2011，10（9）：494-496.

[6]周峰.AMI患者治療前后血漿Hcy和ET檢測的臨床意義[J].放射免疫學(xué)雜志，2008，21（3）：214-215.

[7]岳玉桃，郭志玲，孫宗立，等.左旋肉堿對慢性腎衰竭腹膜透析患者左心功能不全的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，27（15）：1431-1433.

[8]劉軍，杭小英，宋紅玲.左旋肉堿改善老年血液透析患者慢性心力衰竭[J].交通醫(yī)學(xué)，2006，20（3）：294-296.

[9]杜豐，王艷秋，蘇雪松，等.左卡尼丁聯(lián)合促紅細胞生成素治療維持性血液透析患者腎性貧血[J].實用藥物與臨床，2010，13（2）：113.

[10]宗可誠，馬明.促紅素聯(lián)合左卡尼汀治療長期血透患者貧血的臨床觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（19）：1535-1536.