郭秀芬，王紅芬，孟 真，代曉茹，郭素青，李英華

(河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

大劑量甲氨蝶呤－四氫葉酸(HDMTX－CF)療法既能預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，又能預(yù)防睪丸白血病，是目前應(yīng)用最廣泛的白血病治療方法[1－2]。但氨甲喋呤具有很強(qiáng)的細(xì)胞毒性，在使用過程中易出現(xiàn)消化道黏膜損害、骨髓抑制等副反應(yīng)，具有一定危險性。如果護(hù)理措施不當(dāng)或有疏漏，往往會導(dǎo)致不良后果。我科對51例急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)患者進(jìn)行HDMTX化療，在化療期間對部分患者采用規(guī)范化護(hù)理措施，將藥物時間、程序標(biāo)準(zhǔn)化，定時定量注射四氫葉酸鈣(CF)進(jìn)行解救，對化療毒副作用設(shè)定嚴(yán)密的觀察指標(biāo)和預(yù)防措施，有效提高了化療效果、增強(qiáng)了患者治療耐受性。現(xiàn)將給予規(guī)范化護(hù)理及常規(guī)護(hù)理的患者對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2007年2月至2011年6月診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病、應(yīng)用大劑量MTX化療患者51例，其中男26例，女25例;中位年齡32歲(11～45歲);形態(tài)學(xué)分型包括L1型16例，L2型26例，L3型9例;免疫分型包括T型2例，B型41例，未分型8例;臨床分型包括高危17例，中危18例，低危16例。共行306例次大劑量甲氨蝶呤3 g/(m2·d)治療，同時用CF解救[3]?；颊呔?jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查確診，診斷符合張之南的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，化療前患兒肝腎功正常，外周血白細(xì)胞(WBC)大于2×109/L，中性粒細(xì)胞絕對數(shù)大于0.5×109/L。將51例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。兩組患者性別、年齡、患病史等方面比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

按兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議(第三次修訂草案)高危組治療方案[4]，治療前3 d堿化，治療當(dāng)天及后3 d堿化及水化，保證每日尿量在2000～3000 mL。兩組均完成誘導(dǎo)緩解及鞏固治療，休息7～10 d，肝功能、腎功能、心功能正常，白細(xì)胞大于3.0×109/L，無呼吸道及口腔炎癥，開始HD－MTX化療。兩組均使用MTX注射液(浙江萬馬藥業(yè)有限公司，批號為060408，規(guī)格1000 mg/支)，觀察組每次總劑量為3 g/(m2·d)，先以總量的1/5作為沖擊量，30 min內(nèi)快速靜脈輸注，同時行三聯(lián)藥物(MTX+阿糖胞苷+地塞米松)鞘內(nèi)注射1次，余量在23.5 h內(nèi)均勻靜脈泵入。兩組鞘內(nèi)注射完畢，另開一條靜脈通道，輸入大量液體以充分水化堿化尿液。HD－MTX結(jié)束后12 h給予四氫葉酸鈣(江蘇恒瑞制藥有限公司，批號為0732013，規(guī)格25 mg/支)解救，觀察組劑量為15g/m2，首次加倍，每6 h注射1次，共6～8次。

1.3 規(guī)范化護(hù)理

評估監(jiān)測臟器功能:化療前對患者進(jìn)行充分的評估，掌握病史，了解患者肝臟、心臟、腎臟等各系統(tǒng)功能狀態(tài)及血電解質(zhì)情況，在化療過程中對各器官系統(tǒng)的功能進(jìn)行連續(xù)性的監(jiān)測。

腎功能護(hù)理:用MTX當(dāng)日及用藥后第1，2，3天，每日查尿常規(guī)，注意觀察患者尿量、顏色、性質(zhì)，檢測尿pH;及時準(zhǔn)確記錄24 h出入量;每周查血肌酐、血尿素氮及血尿酸1次;輸給足量液體，必須保證每小時100 mL/m2的液體入量，保持尿量每日3000 mL以上。

肝功能護(hù)理:每日觀察皮膚鞏膜顏色，有無惡心嘔吐。每周查TBiL，ALT，γ－GGT 1次。

骨髓抑制狀況觀察:在滴注MTX過程中注意觀察有無瞌睡、疲乏、精神錯亂、定向力障礙、癲癇發(fā)作，作好記錄并及時報告，警惕顱內(nèi)高壓的發(fā)生。

皮膚黏膜護(hù)理:每日行口腔護(hù)理2次，監(jiān)督飲水量、漱口次數(shù);予CF10 mg加入生理鹽水100 mL中每日含漱4～6次，每次3～5 min。

CF解救護(hù)理:開始使用HDMTX后第12，36，48 h抽靜脈血送檢測定血清MTX濃度，以保證HDMTX的療效及安全性。護(hù)理過程中嚴(yán)格交接班，準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，并做好相應(yīng)記錄。

飲食護(hù)理:進(jìn)食易消化、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。進(jìn)食含鉀等電解質(zhì)高的食物如橙、橙汁等，飲水中加入少量糖、鹽等。白細(xì)胞不大于3×109/L時，進(jìn)食低菌飲食。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

在進(jìn)行HD－MTX后36，48，72 h分別采靜脈血1 mL，采用熒光偏振單克隆法檢測血清藥物濃度，儀器為TDx FLx(美國雅培公司)。參考標(biāo)準(zhǔn)為給藥后24 h血藥濃度小于5.0 μmol/L，48 h小于 0.5 μmol/L，72 h 小于 0.1 μmol/L。不良反應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織關(guān)于抗癌藥物急性或亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)評價[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法處理

全部數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件分析處理，計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗進(jìn)行比較，以 P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者各時間點MTX血藥濃度結(jié)果見表1。可見兩組患者不同時間段MTX血藥濃度隨時間延長而逐漸降低。不良反應(yīng)比較結(jié)果見表2?？梢?，兩組除皮膚損害和骨髓抑制無明顯差異(P＞0.05)，消化道反應(yīng)、肝腎功能損害、肛周炎及口腔黏膜炎觀察組均較對照組發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

HD－MTX是預(yù)防髓外白血病的特異性藥物，可透過血腦屏障和血睪屏障，對耐藥細(xì)胞和深部腫瘤細(xì)胞起到殺傷作用。由于MTX用量是常規(guī)劑量的百倍，在發(fā)揮良好抗腫瘤作用同時，也對多種器官系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害[5]。適時、適量應(yīng)用亞葉酸鈣作為緩救劑可以有效防止其毒性反應(yīng)，消除對正常細(xì)胞的損害，又對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行有效殺傷，增加機(jī)體對大劑量MTX的耐受性。由本研究結(jié)果可知，嚴(yán)密控制HDMTX靜脈滴注的時間、到CF開始救援的時間和持續(xù)時間，能在一定時間內(nèi)保持有效血清濃度，獲得最大的療效和最小的毒性[6]。其次，不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度直接取決于MTX血藥濃度的高低和持續(xù)時間的長短。大劑量治療時對非增殖期細(xì)胞特別是肝細(xì)胞有直接毒性作用，加之MTX主要由腎臟排泄，如果不能及時有效地進(jìn)行水化堿化，保證足夠的液體量，以加速藥物的排泄，MTX血清濃度會逐漸增高，細(xì)胞內(nèi)MTX高，細(xì)胞毒作用加強(qiáng)，毒副作用發(fā)生率較高。故保證患者處于良好的身體狀態(tài)，口服思密達(dá)、進(jìn)高熱量易消化飲食加強(qiáng)對胃腸黏膜的保護(hù)，充分的水化、堿化保護(hù)肝腎功能，密切觀察骨髓抑制狀況，積極控制感染和支持治療，從而保證患者消化道口服補(bǔ)液量，減輕對肝腎功能的損害，減少順排泄延遲導(dǎo)致的MTX排泄延遲，降低血藥濃度，同時減輕MTX的不良反應(yīng)。

表1 兩組患者各時間點MTX血藥濃度比較

表2 兩組患者HD－MTX不良反應(yīng)比較[次(%)]

綜上所述，規(guī)范固定的程序使護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，避免了因低年資護(hù)士經(jīng)驗不足或日常護(hù)理工作煩瑣可能造成治療和護(hù)理的疏漏，使護(hù)理人員清楚化療過程中應(yīng)做什么、如何去做，能有計劃、有預(yù)見性地護(hù)理患者，有效增加治療效果，保證高質(zhì)量完成化療治療。

[1]韋潤紅，趙國興，陳疏敏，等.大劑量甲氨蝶呤治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病耐受性臨床研究[J].兒科藥學(xué)雜志，2006，12(3):12－14.

[2]賀鑒湖.甲氨蝶呤在非腫瘤性疾病中的應(yīng)用[J].中國藥業(yè)，2000，9(2):61.

[3]張家華，黃 平.現(xiàn)代血液治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:111－112.

[4]黃紹良.小兒血液病手冊[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:941－943.

[5]Evans WE，Relling MV，Boyett JM，et al.Dose pharmacokinetic variability influence the efficacy of high－dose methotrexate for the treatment of children with acute lymphoblastic leukemia:what can we learn from small studies[J].Leuk Res，1997，21:435－437.

[6]莫文慧.規(guī)范化護(hù)理在預(yù)防大劑量甲氨蝶呤化療毒副反應(yīng)中的應(yīng)用[J].內(nèi)科，2008，3(1):151 －152.