李 東，丁惠民，顏世昌

南京明基醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院）骨科，江蘇 南京 210019

肩關(guān)節(jié)后脫位極少見。發(fā)生率占肩關(guān)節(jié)脫位的1%～4%[1]，很容易造成誤診，有報道稱誤診率可高達(dá)60%[2]，有“診斷的陷井”之稱[3]。本文中筆者對在我院就診的1例因2次癲癇引起的先后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位并肱骨頭骨折患者的資料進(jìn)行報道，分析其脫位機(jī)制，進(jìn)一步了解后脫位，以免誤診、漏診。

1 臨床資料

患者，男，26歲，癲癇大發(fā)作后右肩部疼痛、活動受限30 min?；颊甙d性發(fā)作5 min，無外傷史，發(fā)作后患者右肩部疼痛腫脹、活動受限，右手及腕關(guān)節(jié)活動好。查體：右上肢呈內(nèi)旋位伸直位，活動受限，右肩部腫脹，無方肩畸形，肩關(guān)節(jié)后方膨隆，肩周壓痛，無空虛感，患者因疼痛不敢主動活動肩關(guān)節(jié)，被動外展、外旋肩關(guān)節(jié)時疼痛明顯。杜加征不能配合。X線片示：關(guān)節(jié)間隙增寬，肱骨頭處于內(nèi)旋位，大結(jié)節(jié)影像與肱骨頭重疊，肱骨頭內(nèi)側(cè)骨折，分離的肱骨頭向下方移位，肱盂關(guān)節(jié)半月影消失，肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失常。診斷：右肩關(guān)節(jié)后脫位并肱骨頭骨折。因患者病程較短，故無麻醉下手法復(fù)位，失敗后，急診改靜脈輔助麻醉下手法復(fù)位。C形臂X線機(jī)透視顯示肱盂關(guān)節(jié)復(fù)位及骨折復(fù)位良好（圖1）。

圖1 右側(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)位前后X線片

該患者1個月后再次癲癇發(fā)作，發(fā)作時向左側(cè)傾倒，左肘部著地，發(fā)作后感左肩部疼痛腫脹、左肩部活動受限。查體：左上肢呈內(nèi)旋位、伸直位，活動受限，無方肩畸形，肩關(guān)節(jié)后方膨隆，肩周壓痛，無空虛感，患者因疼痛不敢主動活動肩關(guān)節(jié)，被動外展、外旋肩關(guān)節(jié)時疼痛明顯。杜加征不能配合。右肩關(guān)節(jié)外展、外旋位固定，無疼痛。復(fù)查左肩關(guān)節(jié)X線，顯示：關(guān)節(jié)間隙增寬，肱骨頭處于內(nèi)旋位，左肱骨頭下部皮質(zhì)不連續(xù)，肩峰與肱骨頭間隙增大，大結(jié)節(jié)影像與肱骨頭重疊，肱盂關(guān)節(jié)半月影消失，肱盂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失常。同時復(fù)查右側(cè)肩關(guān)節(jié)X線：右肩關(guān)節(jié)在位。診斷：左肩關(guān)節(jié)后脫位并肱骨頭骨折。吸取上次教訓(xùn)，未試行無麻醉復(fù)位，直接手術(shù)室靜脈輔助麻醉下手法復(fù)位。C形臂X線機(jī)透視顯示肱盂關(guān)節(jié)復(fù)位及骨折復(fù)位良好（圖2）。

圖2 左側(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)位前后X線片

2 討論

2.1 損傷機(jī)制

肩關(guān)節(jié)后脫位直接暴力或間接暴力均可引起。隨著糖尿病、酒精、毒品成癮的發(fā)病率增高，低血糖、酒精和毒品戒斷癥狀引發(fā)的肩關(guān)節(jié)后脫位呈逐漸增加趨勢[4]。此外，當(dāng)癲癇發(fā)作、電休克治療時，由于肌肉痙攣收縮也可造成肩關(guān)節(jié)后脫位。幾乎50%的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位是由癲癇引起的，而在脫位中有高達(dá)90%的患者合并有骨折[5]。分析此例患者脫位機(jī)制，男性青壯年，肌肉發(fā)達(dá)，第一次癲癇發(fā)作時由于患者全身肌肉呈強(qiáng)直性痙攣，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收肌群肌力（胸大肌、背闊肌、肩胛下肌及大圓?。┟黠@強(qiáng)于外旋外展肌群肌力（岡下肌、小圓?。?，上臂極度內(nèi)旋，肱骨頭轉(zhuǎn)向后方?jīng)_破肩盂后緣及肩關(guān)節(jié)囊后方造成脫位，在肱骨頭沖擊時，肱骨頭的剪切力造成肱骨頭的骨折伴脫位。由于右手施力者，右肩部肌力較左側(cè)強(qiáng)，因此第1次右側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)生骨折伴脫位。而第2次發(fā)作時，正值右肩關(guān)節(jié)固定中，癲癇發(fā)作時向左側(cè)傾倒，左肘部著地，左肱骨頭受到向上傳導(dǎo)的力，再加上肩關(guān)節(jié)肌肉收縮的不平衡，內(nèi)旋內(nèi)收肌群肌力強(qiáng)于外旋外展肌群肌力，在跌倒的瞬間發(fā)生左側(cè)肩關(guān)節(jié)后脫位伴肱骨頭骨折。

2.2 臨床表現(xiàn)

臨床癥狀不如肩關(guān)節(jié)前脫位那樣劇烈，因關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹不易診斷，常延誤診斷。最明顯的臨床表現(xiàn)為肩峰處異常突起，而肩前側(cè)平坦，肩峰后下方隆起并可觸及脫位的肱骨頭形態(tài)。肥胖者或肩部腫脹明顯時，需與健側(cè)對比，仍有明確表現(xiàn)。上臂呈內(nèi)收內(nèi)旋位，外展活動明顯受限，且常用健側(cè)手握住患肢牽向胸前，使患肩向健側(cè)傾斜。此與前脫位相反，為該創(chuàng)傷較特有的體位。

2.3 影像學(xué)特征[6-8]

①肩關(guān)節(jié)前后位X線片見肱骨頭極度內(nèi)旋，肩峰下型者肱骨頭與肩盂后唇重疊影明顯減少；肱骨頸不顯示，大結(jié)節(jié)與肱骨頭重疊，小結(jié)節(jié)顯示在內(nèi)側(cè)，肱骨頭與大小結(jié)節(jié)輪廓呈“葫蘆”狀影。②在穿胸位肩關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上，可見肱骨頭移向肩盂后方；Moloney線有中斷且頂端變尖。③肩胛骨正位X線片，可見肱骨頭與肩盂必有重疊影。

2.4 體會

肩關(guān)節(jié)后脫位診斷極易漏診，占各關(guān)節(jié)脫位的第一位。分析原因：本病罕見，一些醫(yī)師往往缺乏體檢和診斷的經(jīng)驗，易于忽略；肩關(guān)節(jié)后脫位大多數(shù)為肩峰下脫位，受傷后肩部畸形不明顯，有時患肢可靠于胸壁；只拍肩關(guān)節(jié)正位X線片時，X線片無典型關(guān)節(jié)脫位影像，骨科醫(yī)生只依賴正位片表現(xiàn)，排除了脫位的可能，是造成誤診的主要原因；X線片上發(fā)現(xiàn)一些骨折，并主觀認(rèn)為這些損傷就是引起肩部癥狀的全部原因，從而不再認(rèn)真檢查主要損傷。另外，仔細(xì)詢問病史，分析受傷機(jī)制，會對脫位的診斷有很大的幫助。

因此在臨床上，癲癇大發(fā)作后肩部疼痛，應(yīng)該仔細(xì)詢問病史，肩關(guān)節(jié)是否受到直接或間接暴力，檢查肩后側(cè)是否有隆起，肩關(guān)節(jié)活動是否受限，肩正位X線片顯示肱骨處于內(nèi)旋位、大結(jié)節(jié)影像與肱骨頭重疊，肱骨頸消失或變短、肱肩關(guān)節(jié)半月影消失，頭盂失去正常的對位關(guān)系，應(yīng)高度懷疑本病，并作進(jìn)一步檢查。CT及MRI可提高本病的診斷率。

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