徐四新 張玉俠 徐培紅 鐘 慧 賈 兵

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院手術(shù)室，上海 201102

我們觀察了2012年4月份期間在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院進(jìn)行全麻體外循環(huán)下行心內(nèi)畸形糾治術(shù)病人不同部位體溫變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年5月期間心臟中心共收治先天性心臟病患兒58例，分別在全麻體外循環(huán)行心內(nèi)畸形糾治術(shù)。其中男32例，女26例，年齡（6.41±9.2）月（12 d～2歲），體重（6.46±3.18）Kg（2.8～19.0Kg）。大部分病人在淺低溫、中度低溫，復(fù)雜病例在深低溫（18℃～20℃）下行心內(nèi)畸形糾治術(shù)。

1.2 麻醉方法

誘導(dǎo)后，分別放置泰科公司生產(chǎn)的90050型號(hào)9Fr粗細(xì)的一次性使用溫度探頭，接入監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫度及肛門溫度。鼻咽溫度探頭通過鼻孔送至鼻咽部，送入長(zhǎng)度為鼻翼至同側(cè)耳距離。直腸肛溫探頭位置應(yīng)足夠深度，達(dá)到齒狀線以上。

1.3 數(shù)據(jù)采集

數(shù)據(jù)采集時(shí)點(diǎn)分別在麻醉誘導(dǎo)后（T1）、體外循環(huán)開始前（T2）、體外循環(huán)結(jié)束（T3）和手術(shù)結(jié)束入心臟監(jiān)護(hù)室前(T4)這五個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄鼻咽溫度和肛門溫度。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用PASWStatistics18統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，所有數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組病人體外循環(huán)時(shí)間（33～250min）（81.00±45.69）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（0～106min）（40.62±22.80）min，其詳細(xì)情況如表1所示。

表1 病人在不同時(shí)點(diǎn)的鼻咽溫度和直腸溫度變化（℃）

組間比較發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后、體外循環(huán)前、體外循環(huán)結(jié)束這3個(gè)時(shí)點(diǎn)鼻咽溫度和直腸溫度相比較有顯著性差異P<0.01。手術(shù)結(jié)束時(shí)鼻咽溫度和直腸溫度無顯著性差異。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后至體外循環(huán)開始前鼻咽溫度顯著性下降P=0.001，直腸溫度顯著下降P=0.007。體外循環(huán)前后鼻咽溫度無顯著變化，但是體外循環(huán)結(jié)束時(shí)直腸溫度較體外循環(huán)前顯著降低P=0.017。體外循環(huán)結(jié)束至手術(shù)結(jié)束鼻咽溫度和直腸溫度顯著升高P=0.000。麻醉誘導(dǎo)后和體外循環(huán)前的鼻咽溫度和直腸溫度呈顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別是0.775和0.997，P值分別是P=0.008和P=0.000。體外循環(huán)結(jié)束和手術(shù)結(jié)束時(shí)鼻咽溫度和直腸溫度無顯著性相關(guān)。

3 討論

（1）我們中心升降溫主要參考鼻咽溫度，因?yàn)楸茄蕼囟确从衬X部溫度，而低溫技術(shù)是避免腦部缺血缺氧的重要方法之一，當(dāng)大腦溫度降低1℃，大腦代謝率降低7%。相反，體溫僅僅上升1～2℃對(duì)機(jī)體也產(chǎn)生巨大打擊，可加速缺血腦神經(jīng)元的損傷和死亡。低溫通過以下四個(gè)途徑提供神經(jīng)保護(hù)作用①低溫重新建立了氧供和氧耗的平衡。②低溫減少了興奮毒素（類似谷氨酸的致神經(jīng)毒性物質(zhì)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元產(chǎn)生興奮作用以及在核周體上造成損害）神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，這在延遲神經(jīng)元凋亡機(jī)制中起重要作用。③低溫對(duì)保護(hù)血腦屏障功能失調(diào)和降低腦動(dòng)脈通透性方面起著關(guān)鍵作用。④低溫能減輕損傷區(qū)域的多形核白細(xì)胞。

（2）我們發(fā)現(xiàn)患兒脫離體外循環(huán)至送入心臟監(jiān)護(hù)室期間直腸溫度繼續(xù)保持上升趨勢(shì)，所以在此期間要防止體溫反跳，一旦發(fā)生立即頭置冰帽，降低腦組織代謝，減少氧耗。對(duì)個(gè)別肛溫低于36℃的患兒此時(shí)應(yīng)以升溫為主，包括將預(yù)熱電熱毯置于床褥下，防止運(yùn)送患兒途中體溫的下降。本組數(shù)據(jù)顯示麻醉誘導(dǎo)后和體外循環(huán)前的鼻咽溫度和直腸溫度雖然兩者存在顯著性差異，但呈顯著相關(guān)，這一結(jié)果與其他文獻(xiàn)類似[3]。

由此可見對(duì)于心內(nèi)直視手術(shù)患兒在不同時(shí)期采取不同的干預(yù)措施，主要包括預(yù)防體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前低體溫的發(fā)生，體外循環(huán)復(fù)溫過程中控制好復(fù)溫的速度，避免腦部溫度過高，轉(zhuǎn)運(yùn)病人中防止體溫下降，同時(shí)積極處理體溫反跳和中樞性高熱，尤其是重視頭部降溫工作。

[1]鄭文瑤.體溫測(cè)量的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)學(xué)，2008，14（1）：103-106.

[2]鮑柳春，祝學(xué)新，李雪芬，等.新生兒不同測(cè)溫方法的探討[J].當(dāng)代護(hù)士，2006，4:2-3.