岳茂奎 張福森 王 薇

機(jī)械通氣患者由于有氣管插管或氣管套管的緣故，當(dāng)出現(xiàn)呼吸窘迫時(shí)，往往會(huì)因患者不能進(jìn)行有效的表達(dá)而導(dǎo)致臨床診斷的困難。由于患者是在機(jī)械通氣的情況下出現(xiàn)呼吸窘迫，如不及時(shí)處理，后果將十分嚴(yán)重，例如氣胸，由于機(jī)械通氣可直接導(dǎo)致氣胸的加重，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸窘迫，意義非常重大［1］。對(duì)于如何有效的判斷呼吸機(jī)通氣下的呼吸窘迫，我們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)觀察機(jī)械通氣時(shí)氣道吸氣峰壓和平臺(tái)壓的變化，對(duì)呼吸窘迫的原因具有一定的鑒別診斷意義，現(xiàn)將我們的臨床結(jié)果報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

病例為2008年12月至2010年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)收治的60例患者，其中男52例，女8例，年齡56～79歲，平均(67±6)歲。所有患者均行機(jī)械通氣，在發(fā)生呼吸窘迫前患者病情穩(wěn)定?；A(chǔ)病種:心肺腦復(fù)蘇(cardiac-pulmonary cerebral resuscitation，CPCR)后14例，糖尿病(diabetes mellitus，DM)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)6例，冠心病、肺炎10例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)12例，復(fù)合外傷8例，腦血管意外6例，腦血管病變2例，毒物、藥物中毒2例。所有患者均接受氣管插管及機(jī)械通氣支持24 h以上者，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑為7.0～8.0 mm。根據(jù)患者病情需要給予常規(guī)治療。

二、機(jī)械通氣策略

應(yīng)用PB840型呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣。所有患者取平臥位。通氣模式為同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)，采用定容型通氣(volume control ventilation，VCV)，吸入潮氣量(tidal volume，VT)8～10 ml/kg，恒定吸氣流速(peak inspiratory flow，PIF)為30 L/min，吸氣末暫停時(shí)間(pause time)為0.5 s，通氣頻率(RR)為12次/min，呼氣末氣道正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)為3 cm H2O，吸氣觸發(fā)靈敏(trigger)為3 L/min。分別記錄呼吸窘迫前和呼吸窘迫發(fā)生后，監(jiān)測(cè)連續(xù)5次通氣的氣道峰壓(peak airway pressure，PAP)、平臺(tái)壓(Pplateau)。并計(jì)算患者的系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(the chest static state compliance，Cst)、氣道阻力(airway resistance，Raw)，取其平均值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用。

三、呼吸窘迫的判定

①患者在機(jī)械通氣過(guò)程中，出現(xiàn)呼吸頻率增加，呼吸頻率大于30次/min，同時(shí)血氧分壓小于80 mm Hg即認(rèn)定為呼吸窘迫;②所有患者在出現(xiàn)呼吸窘迫后，根據(jù)臨床癥狀和體征，給予相應(yīng)的輔助檢查或處理，明確診斷后給予治療，患者呼吸窘迫消失或明顯減輕，即認(rèn)定為引起呼吸窘迫的原因。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、呼吸窘迫病因

60例中，分別由以下原因引起，見表1。在發(fā)生呼吸窘迫時(shí)，PAP減少主要見于通氣通路漏氣和過(guò)度通氣，而PAP增加見于氣道痙攣，肺水腫、肺不張等。PAP不變則發(fā)生于肺栓塞和重度貧血。

二、Pplateau變化情況

在PAP增加的48例中，平臺(tái)壓(Pplateau)增加者15例，不變者33例，平臺(tái)壓增高主要見于腹脹、肺不張、氣胸、肺水腫和ARDS，平臺(tái)壓不變者主要見于誤吸、氣道痙攣，氣道分泌物增加和氣管插管阻塞。見表2。

三、Raw、Cst的變化情況

在PAP增加的48例中，平臺(tái)壓增加者同時(shí)伴有靜態(tài)順應(yīng)性的下降，與呼吸窘迫前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單純PAP增加者僅表現(xiàn)為氣道阻力的增加，無(wú)靜態(tài)順應(yīng)性的改變，見表3。

表1 60例患者機(jī)械通氣下呼吸窘迫的病因及PAP的變化()Table 1 Pathogenesis and PAP of 60 patients with the respiratory distress in mechanical ventilation()

表1 60例患者機(jī)械通氣下呼吸窘迫的病因及PAP的變化()Table 1 Pathogenesis and PAP of 60 patients with the respiratory distress in mechanical ventilation()

注:a配對(duì)t檢驗(yàn)，與前組比較，P＜0.05

表2 48例PAP升高患者機(jī)械通氣下PPlateau變化情況()Table 2 The changes of Pplateau of elevated PAP in 24 patients in mechanical ventilation()

表2 48例PAP升高患者機(jī)械通氣下PPlateau變化情況()Table 2 The changes of Pplateau of elevated PAP in 24 patients in mechanical ventilation()

注:a配對(duì)t檢驗(yàn)，與前組比較，P＜0.05

表3 PAP增加組Raw、Cst的變化 ()Table 3 The change of Raw and Cst in PAP increasing group()

表3 PAP增加組Raw、Cst的變化 ()Table 3 The change of Raw and Cst in PAP increasing group()

注:a配對(duì)t檢驗(yàn)，與前組比較，P＜0.05

討 論

機(jī)械通氣下發(fā)生的呼吸窘迫是ICU比較常見的一種情況，由于機(jī)械通氣的患者一般病情比較危重，所以，一旦患者在機(jī)械通氣下出現(xiàn)呼吸窘迫，需要及時(shí)的進(jìn)行正確處理。但由于患者不能有效表述病情的變化。因此，輔助檢查往往能提供有效的幫助。我們通過(guò)對(duì)60例患者的病因結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在眾多原因中，持續(xù)觀察機(jī)械通氣下，吸氣峰壓和平臺(tái)壓的變化，對(duì)判斷呼吸窘迫的原因有一定的指導(dǎo)意義。

氣道峰壓是吸氣時(shí)患者系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的最大近端氣道壓。平臺(tái)壓則反映呼吸系統(tǒng)彈性回縮壓及機(jī)械通氣時(shí)肺泡承受的最大壓力［2］。通過(guò)觀察我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸窘迫時(shí)，首先觀察吸氣峰壓改變，可以對(duì)某些疾病做出有效判斷。從我們的觀察結(jié)果分析，肺栓塞發(fā)生時(shí)，患者往往并沒有明顯的吸氣峰壓的改變，而氣道漏氣、過(guò)度換氣，則表現(xiàn)為吸氣峰壓的降低。從本組呼吸窘迫發(fā)生的機(jī)率來(lái)講，吸氣峰壓增加的病例占有比較大的比例。在本組患者當(dāng)中，引起患者吸氣峰壓增加的因素常見的就有誤吸、氣道痙攣、分泌物、氣管插管阻塞、腹脹、肺不張、氣胸、肺水腫、ARDS等諸多因素。而通過(guò)進(jìn)一步分析平臺(tái)壓的變化情況，可以將峰壓增高的原因分為單純吸氣峰壓的增加及合并平臺(tái)壓升高兩類。單純氣道阻力增加的常見原因主要為誤吸、氣道痙攣、分泌物、氣管插管阻塞等，這些疾病的特點(diǎn)為平臺(tái)壓并沒有明顯的增加，而僅表現(xiàn)為吸氣峰壓的增加。而腹脹、肺不張、氣胸、肺水腫、ARDS等疾病則在吸氣峰壓的增加的同時(shí)，還伴有平臺(tái)壓的增加。我們同時(shí)對(duì)上述疾病的氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)單純氣道峰壓增加的疾病，其氣道阻力也相應(yīng)的增加，但并沒有靜態(tài)順應(yīng)性的明顯改變。同時(shí)有平臺(tái)壓增加的疾病，往往有靜態(tài)順應(yīng)性的下降。

對(duì)于呼吸機(jī)本身發(fā)生的故障引起的呼吸窘迫，可以通過(guò)脫離呼吸機(jī)后，給予氣囊輔助通氣，如患者有明顯的呼吸窘迫的緩解，則應(yīng)考慮呼吸機(jī)的問題，應(yīng)立即進(jìn)行檢查，如故障不能短時(shí)間解除，則應(yīng)更換呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

通過(guò)對(duì)吸氣峰壓和平臺(tái)壓的觀察和分析，我們可以初步判斷出患者機(jī)械通氣下呼吸窘迫發(fā)生的部分原因，特別是在吸氣峰壓增加的情況下，通過(guò)對(duì)平臺(tái)壓的分析可以迅速判斷出是否有順應(yīng)性下降情況的存在，為進(jìn)一步的檢查奠定一個(gè)比較可靠的基礎(chǔ)。

1 Petersen GW，Baier H.Incidence of pulmonary barotrauma in a medicl ICU［J］.Crit Care Med，1983，11:67-69.

2 Marcy TW，Marini JT.Respirtory distress in the ventilatedpatient［J］.Clin Chest Med，1994，15(1):55-73.