江灝

第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院藥學部，重慶 400038

1 病例報告

患者，男，71歲。因“反復咳嗽、咳痰20年，加重伴納差、雙下肢水腫1月余，咯血1d”入院。1d前患者出現(xiàn)痰中帶血，呈粉紅色混于粘液中，胸部CT檢查顯示：慢支氣管炎、雙肺氣腫，伴肺大泡形成，左肺下葉基底段內見斑片影，考慮感染 左側少量胸腔積液，伴部分肺組織膨脹不全。入院查體：T：36.6℃，P：118次/min，R：25次/min，BP：120/85mmHg，神志清，精神尚可，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音稍低，可聞及散在濕啰音，余無特殊。血常規(guī)：WBC↑ 10.41×109/L，中性粒細胞 ↑91.9% 。血氣分析：pH7.34，PCO2↑63.1mmHg， PO2↓31mmHg。

診斷：慢性阻塞性肺氣腫急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭。

2 藥物治療過程

對該患者采用了相關藥物治療，詳見表1。

表1 藥物治療過程Tab1 The process of drug treatment

3 藥物治療方案評價

3.1 患者主要以AECOPD住院 根據(jù)COPD的嚴重程度進行治療，給予用藥方案。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD 2008)版指南[1]，除0級外，1，2，3級的COPD，至少需用吸入性糖皮質激素，聯(lián)合β2受體激動藥，根據(jù)嚴重情況再加一種或一種以上的下列藥物，包括茶堿類、白三烯類、抗組胺類藥物。為了合理選擇抗菌藥物，將AECOPD患者病情嚴重程度及微生物結果判斷為中度加重，有危險因素。主要病原菌為主要病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體和病毒加耐藥菌(產β-內酰胺酶菌、青霉素耐藥的肺炎鏈球菌)、腸桿菌科(肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、變形桿菌及腸桿菌屬等)；慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD 2008版)推薦使用的該類抗菌藥物治療方案：β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)、氟喹諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)等抗菌藥物[2]。

3.2 抗感染藥物的使用 (1)莫西沙星：患者病情反復，并在外院已經用有藥物，且我院急診科已經用有左氧氟沙星抗菌的情況下，WBC仍略高于正常值，此療程中選用莫西沙星，莫西沙星被國際指南推薦為中到重度社區(qū)或醫(yī)院獲得性呼吸道感染的一線用藥。莫西沙星由于分子結構的改進，C-7位的二氮雜環(huán)結構增強了抗革蘭陽性(G+)菌的作用[3]，與其他氟喹諾酮類藥相比，抗菌譜更廣。對革蘭陽性(G+)菌、革蘭陰性(G-)菌(銅綠假單胞菌除外)、厭氧菌及非典型致病菌均有很強的抗菌活性，尤其對G+菌，包括耐β-內酰胺類和大環(huán)內酯類抗生素的葡萄球菌和肺炎球菌，抗菌活性是第四代氟喹諾酮類最強者之一。此外，對衣原體、支原體和軍團菌也有很強抗菌活性。莫西沙星可快速透過呼吸系統(tǒng)組織，達到比血漿高4倍的濃度[3]。莫西沙星不影響細胞色素P450系統(tǒng)，不易與其他常用藥物如地高辛、茶堿等發(fā)生交叉反應?；颊呤褂媚魃承墙Y合其余的藥物后，咳嗽、咳痰癥狀好轉，抗感染有效?？咕V的覆蓋達到要求，所以在這里治療AECOPD是合理，用法用量為0.4g ivgtt qd合理。(2)頭孢哌酮/舒巴坦：頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，通過抑制細菌細胞壁的合成達到殺菌作用，舒巴坦除對淋球菌和不動桿菌屬有抗菌活性外，不具有其他抗菌活性，但對耐藥菌株產生的各種β-內酰胺酶具有不可逆性的抑制作用，保護頭孢哌酮不受β-內酰胺酶Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等型酶水解，使頭孢哌酮與細胞體內的青霉素結合蛋白產生競爭性結合，阻斷繁殖期細菌壁的合成，使細菌溶菌死亡，對革蘭陽性菌、革蘭陰性腸菌和部分厭氧菌敏感，呈現(xiàn)強大的殺菌作用。這一復合制劑具有廣譜、低毒、耐酶、高效的特點，因而頭孢哌酮/舒巴坦抗菌譜廣，活性高，療效好，是CAP較理想的藥物。頭孢哌酮/舒巴坦對鮑曼不動桿菌有良好的體外抗菌活性，而且對近年出現(xiàn)的碳青霉烯類耐藥株也部分敏感，被作為治療鮑曼不動桿菌感染的優(yōu)選藥物。且頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉經膽道和腎雙通道代謝，兩者聯(lián)用雖可以增強療效，但與莫西沙星聯(lián)合使用抗菌譜部分重疊，且患者病情感染癥狀無明顯加重等指征，在這里聯(lián)合抗感染值得商榷。

3.3 在解痙平喘藥物方面 使用多索茶堿、特步他林。指南指出：短效β2受體激動藥較適用于COPD急性加重期。對于較嚴重的COPD，運用抗膽堿藥(噻托溴銨粉吸入劑等)。對于較嚴重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。β2受體激動藥、抗膽堿能藥物及茶堿藥物由于作用機制不同，藥物代謝及動力學特點不同，且分別作用于不同大小的渠道，適用聯(lián)合用可獲得更大的支氣管舒張作用。該患者分別使用了短效β2受體激動劑：吸入劑硫酸沙丁胺醇和特步它林迅速解除氣道痙攣從而緩解COPD癥狀。靜脈滴注多索茶堿平喘。多索茶堿是新型甲基黃嘌吟衍生物，其藥理作用與茶堿類平喘藥相似，具有抗支氣管痙攣作用強、抗炎效果顯著、起效快、藥效維持時間長的特點。由于多索茶堿對肺外其他系統(tǒng)如心血管系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的腺苷受體親和力僅是茶堿的十分之一，因而對這些系統(tǒng)作用輕微，臨床應用時不良反應更少，安全范圍大，且不會出現(xiàn)茶堿樣作用。

3.4 吸入復合制劑及激素的使用 吸入糖皮質激素(ICS)及β2受體激動藥 沙美特羅/替卡松粉吸入劑 既屬于控制癥狀的藥物，又具有快速緩解哮喘癥狀的作用，沙美特羅是(LABA)一種選擇性的長效受體激動藥，具有高度親脂性，不僅能舒張支氣管平滑肌，還能增加黏液纖毛清除功能，抑制氣道高反應性和炎性介質釋放。氟替卡松(ICS)局部抗炎活性強，同時也能增強平滑肌細胞β2受體的反應性。沙美特羅和氟替卡松在分子和細胞水平上具有協(xié)同作用，因此能在較低激素劑量的基礎上取得良好的控制效果。二者具有很好的協(xié)同作用，而且該劑型獨特的專利裝置使用方便，患者順從性高。激素的使用：吸入激素可以減少AECOPD的頻率，改善生活質量，同時指南指出聯(lián)合吸入激素和β2受體激動劑比各自單獨用的效果好。需要長期每天使用的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用控制臨床癥狀的效果。給予該患者新型的ICS：布地奈德，屬于緩解癥狀的藥物。布地奈德2mL吸入qd(3d)，吸入用布地奈德混懸液4mL霧化吸入bid(14d)治療。本患者靜脈吸入，癥狀逐漸緩解明顯。

3.5 祛痰藥物 AECOPD的患者還要注意祛痰的治療，本患者使用氨溴索治療，鹽酸氨溴索(AmbroxolHydrochloride AM)為溴已新的體內活性代謝物。鹽酸氨溴索作為一種新的祛痰藥物，為溴已胺的衍生物，其化學名為反-4[(2-氨基-3，5-二溴苯甲基)氨基]環(huán)已醇鹽酸鹽，是一種新的黏痰溶解藥，其祛痰效果優(yōu)于溴已新。具有黏液調節(jié)、溶解、動力和清除氧自由基的作用，特別是該藥能明顯提高抗菌藥物在痰液中的濃度，從而增加氣道中抗菌藥物的活性，增強抗菌治療效果。常用劑量為30～60mg ivgtt qd，用藥時間20d。

3.6 其他對癥治療 (1)便秘：麻仁丸及開塞露。(2)水腫：燈盞細辛30ml ivgtt qd燈盞花主要藥理活性有：具有舒張血管，改善微循環(huán)，抑制血小板及紅細胞聚集，降低血液粘稠度，降低膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，促進纖溶活性，改善血流動力學的作用，還可以清除氧自由基、抑制組胺遞質的形成或釋放等作用。起到擴張血管作用；保護缺血缺氧心肌作用；抑制體內凝血作用；防治腎功能衰竭和抗炎鎮(zhèn)痛、加速正畸牙齒移動[3]等作用。(3)增強免疫的泛福舒(細菌溶解產物)為8種細菌的凍干溶解物：流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、肺炎克雷白菌、臭鼻克雷白菌、金葡球菌、草綠色鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他奈瑟菌。在動物實驗中，本品對實驗感染有預防作用，對巨噬細胞和B淋巴細胞有刺激作用，可增加細胞因子的合成以及增加呼吸道粘膜的免疫球蛋白分泌，提高免疫力?？傊?，泛福舒通過刺激粘膜免疫系統(tǒng)的非特異性和特異性免疫達到上述免疫藥理學的效果。另外，泛福舒可以增強機體對呼吸道感染的抵抗力，特別是可以減少發(fā)病率、縮短病程、減輕病情并降低復發(fā)的危險性。

4 用藥監(jiān)護點

4.1 該患者用藥時間 莫西沙星靜脈滴注時間達17d，出院帶藥口服時間7d，該藥長時間使用應注意不良反應的發(fā)生，莫西沙星作為喹諾酮類藥物在使用過程中可能引起心電圖QT間期延長，頭暈、頭痛等神經系統(tǒng)ADR，肌腱斷裂，肝功能異常，光敏反應等，應注意監(jiān)護患者的心電圖，肝功，及外表皮膚的狀況。

4.2 頭孢哌酮舒巴坦在用藥期間應檢測患者的凝血功能 因為本藥含四氮唑硫甲基側鏈，若長時間使用易出現(xiàn)維生素K缺乏，造成凝血功能障礙。故應密切監(jiān)視凝血酶原時間，必要時加用維生素K。并且使用該藥期間及停藥日后禁止飲酒，也禁用含乙醇成分的藥物或者食物，以避免出現(xiàn)雙硫侖樣反應[4]。因為本藥可影響酒精代謝，抑制乙醛脫氫酶的活性，使血中的乙醛脫氫酶聚集，出現(xiàn)該反應[5]。

4.3 長期應用廣譜抗菌素和糖皮質激素容易繼發(fā)深部真菌感染 應密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。使用吸入激素時應注意監(jiān)測患者每天使用舒利迭后是否漱口，以預防口腔念珠菌感染。

[1]黃俊,文富強.《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)(2008版)》解讀[J].中國社區(qū)醫(yī)師, 2010, (16):9.

[2]劉衛(wèi)建,趙泉.慢性阻塞性肺疾病的用藥分析一例[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2009,10(18):950-951.

[3]文富強,劉長庚,羅建國.燈盞花對體外培養(yǎng)人牙齦成纖維細胞增殖的影響[J].臨床口腔醫(yī)學雜志, 2008,24(09):535-536.

[4]史鳳閣,聶維甫.頭孢哌酮鈉治療期間飲酒致雙硫侖樣反應2例[J].藥物不良反應雜志,2011,3(3):200.

[5]國家藥典委員會.臨床用藥須知[M].中華人民共和國藥典.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:637.