劉文婷，劉尚武

(1.蘭州市七里河區(qū)婦幼保健站醫(yī)技科，甘肅蘭州730050;2.蘭州大學第二醫(yī)院功能檢查科，甘肅蘭州730030)

患者，男，55歲。因心悸、胸悶及心前區(qū)疼痛1月，加重2天來院就診。每次發(fā)作持續(xù)5～8 min，可自行緩解。多次常規(guī)心電圖檢查未見異常。既往臨床診斷:冠心病。查體:血壓138/80 mmHg，心界不大，心率80次/min，律不齊，可聞及期前收縮，心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜音，雙肺呼吸音清。就診時心電圖為竇性心律，室性期前收縮。進行動態(tài)心電圖檢查期間發(fā)生心絞痛，回放分析(圖1)14:33左右竇性心律，心率72次/min，aVF、V5導聯(lián)ST段呈下斜型輕度抬高，隨后出現(xiàn)短陣性室性心動過速，頻率約150次/min，值得注意的是，同一導聯(lián)的室性搏動的ST段較竇性顯著抬高，其QRS波、ST段與T波形成單個三角形，QRS波輪廓難于辨認，呈現(xiàn)典型巨R型改變，且持續(xù)反復發(fā)生。約14:35 ST段基本恢復正常，室性搏動亦消失。后經(jīng)冠狀動脈造影顯示右冠脈及回旋支高度狹窄。

討論 巨R波型ST段抬高是急性冠狀動脈事件中一種特殊形態(tài)圖形表現(xiàn)，臨床多見于心絞痛發(fā)作、心肌梗死超急性期、冠狀動脈造影、心房起搏及經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)中[1]。本例患者心電圖特點為心絞痛發(fā)作時竇性心律的ST段損傷型抬高不甚明顯而室性異位搏動ST段卻顯著抬高，形成典型巨R波型改變，并隨著心絞痛緩解而恢復正常。室性搏動由于起搏點區(qū)域與竇性搏動不同，有時可呈現(xiàn)心肌梗死的特征，甚至可先于竇性心律表現(xiàn)出心肌梗死的圖形;或者當發(fā)生心肌缺血損傷時，室性異位搏動亦可出現(xiàn)較竇性心律更為典型的ST-T改變，這可能與室性異位搏動出現(xiàn)的心肌缺血部位相近，恰好反映了該部位的缺血情況，故表現(xiàn)更為突出。巨R波型是急性心肌缺血的早期標志，由于心肌缺血損傷，心室的舒張期極化狀態(tài)存在著顯著差異，在損傷組織與周圍健康組織之間存在著的顯著電位差，此時也易出現(xiàn)折返而誘發(fā)快速性室性心律失常[2]。對于心絞痛患者依據(jù)動態(tài)心電圖監(jiān)測可明顯提高診斷率，同時也要注意觀察同時出現(xiàn)的室性異位搏動的特征。

圖1 心絞痛發(fā)作時動態(tài)心電圖

[1]袁美中，朱明華.“巨R波型”ST段抬高并室性心律失常一例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2006，20(4):375.

[2]葉玉玲.室性期前收縮ST段抬高預示變異型心絞痛發(fā)作1 例[J].心電學雜志，2003，22(3):154－155.