王玥，孫海濤

(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院心電圖室，山東煙臺(tái)264000)

患者，男，18歲，因陣發(fā)性心慌4～5年入院。入院前經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)性心慌，突發(fā)突止，每次持續(xù)1～2 h左右，每年發(fā)作1～2次，發(fā)作時(shí)無暈厥，曾行心電圖檢查示室上性心動(dòng)過速，為行射頻導(dǎo)管消融來我院診治。體檢:血壓105/72 mmHg，體溫36.5℃，呼吸19次/min，心率82次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖:竇性心律，正常心電圖。血細(xì)胞分析、生化全套、凝血三項(xiàng)、肝膽胰脾腎B超、心臟彩超、胸片均正常。臨床診斷:室上性心動(dòng)過速。食管法心臟電生理檢查，采用基礎(chǔ)周長為450 ms的心房程控期前刺激，以10 ms步長負(fù)掃描，當(dāng)S1S2偶聯(lián)間期為300 ms時(shí)，S2R間期為128 ms，刺激從快徑路傳導(dǎo)，見圖1a;當(dāng)S1S2偶聯(lián)間期遞減10 ms(290 ms)時(shí)，S2R間期跳躍性延長至352 ms，增量達(dá)224 ms，快徑路進(jìn)入不應(yīng)期，刺激從慢徑路傳導(dǎo)，隨后誘發(fā)慢徑路前傳、快徑路逆?zhèn)鞯恼璔RS波群心動(dòng)過速，RR間期360～380 ms，心率158～167次/min，其中 R2、R5后可見逆行 P 波，食管導(dǎo)聯(lián) RP-間期分別為48 ms、72 ms，R4中隱埋逆行P波，R3后無逆行 P波，R6后恢復(fù)竇性心律，見圖1b。電生理診斷:房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象，房室結(jié)雙徑路上部共同徑路逆?zhèn)髯铚?，“慢－快”型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。入院第2天給予心內(nèi)電生理檢查，并行射頻導(dǎo)管消融，各種刺激未出現(xiàn)S2V間期跳躍性延長，示慢徑路消失，未誘發(fā)心動(dòng)過速，手術(shù)成功。

圖1 食管心臟電生理檢查

討論房室結(jié)折返性心動(dòng)過速是臨床上常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其折返環(huán)路由具有明確電生理特性的雙徑路組成，根據(jù)傳導(dǎo)時(shí)間快慢和不應(yīng)期長短分為快徑路和慢徑路[1]。多數(shù)情況下，激動(dòng)從慢徑路順傳，由快徑路逆?zhèn)髦列姆?，再從慢徑路順傳，形成“慢－快”型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速;少數(shù)情況下，激動(dòng)從快徑路順傳，由慢徑路逆?zhèn)髦列姆?，再從快徑路順傳，形成“快－慢”型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，兩種房室結(jié)折返性心動(dòng)過速在食管導(dǎo)聯(lián)可見固定的RP-間期、P-R間期，折返環(huán)由慢徑路、快徑路及心房組成，心房參與折返。是否存在上部和下部共同徑路，尚無一致觀點(diǎn)[2－3]。本例經(jīng)食管心房調(diào)搏時(shí)，給予心房程控期前刺激，初始時(shí)刺激均從快徑路傳導(dǎo)，當(dāng)期前刺激遞減10 ms時(shí)，S2R間期跳躍性延長，快徑路進(jìn)入前向不應(yīng)期，刺激從慢徑路前向傳導(dǎo)，隨后誘發(fā)慢徑路前傳、快徑路逆?zhèn)鞯恼璔RS波群心動(dòng)過速，但QRS波群后逆行P波不固定或無逆行P波，表明快、慢徑路上部存在共同徑路，并且上部共同徑路存在不典型文氏型逆?zhèn)髯铚碳穆龔铰非皞?、從快徑路逆?zhèn)髦辽喜抗餐瑥铰泛?，可逆?zhèn)髦列姆?，同時(shí)從慢徑路前傳，或并未逆?zhèn)髦列姆慷苯訌穆龔铰非皞?，形成“慢－快”型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，圖中可見食管導(dǎo)聯(lián)RP-間期不完全一致，P波與QRS波群無一定傳導(dǎo)規(guī)律，折返環(huán)由慢徑路、快徑路及上部共同徑路組成，上部共同徑路至心房之間存在不典型文氏型逆?zhèn)髯铚姆坎皇菢?gòu)成折返環(huán)的必需部分，心房不參與折返，同時(shí)也排除心動(dòng)過速是由房室折返和心房內(nèi)折返所形成。王慧等[4]認(rèn)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速存在下部共同徑路，關(guān)于是否存在上部共同徑路尚無相關(guān)報(bào)道。本文通過食管法心臟電生理檢查，認(rèn)為存在上部共同徑路且逆?zhèn)髯铚?，手術(shù)消融慢徑路可成功阻斷折返，不能誘發(fā)心動(dòng)過速。近年來開展的射頻導(dǎo)管消融術(shù)能對(duì)房室結(jié)雙徑路選擇性消融，從而為治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過速提供安全有效的方法，而明確室上性心動(dòng)過速的折返部位，對(duì)了解房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的折返機(jī)制及治療有重要作用。

[1]孫元中，杜秀芳.藥物轉(zhuǎn)復(fù)87例房室結(jié)折返性心動(dòng)過速臨界心率探討[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2011，20(1):39－41.

[2]李忠杰.實(shí)用食管法心臟電生理學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003:102－116.

[3]李忠杰.慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的誘發(fā)及終止方式[J].心電學(xué)雜志，2007，26(4):237 －241.

[4]王慧，李忠杰.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速伴下端共同徑路2:1傳導(dǎo)阻滯1例[J].心電學(xué)雜志，1997，16(3):164－165.