馬宗輝，周翔

(南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，廣東廣州510515)

常規(guī)Wilson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)記錄的右胸表正常心電圖時常出現(xiàn)一些以寬或(和)深Q波和倒置T波為特征的假性改變。由于這些假性改變無明確的臨床意義，且與正常的心臟電生理病理改變難以區(qū)分，使得臨床心電圖的正確診斷及標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一受到了阻礙。關(guān)于這些假性改變的原因至今無明確定論[1]。頭胸導(dǎo)聯(lián)與Wilson導(dǎo)聯(lián)相似，是一種單極胸導(dǎo)聯(lián)，兩者的差異僅在于參比點(diǎn)，即前者位于右前額，而后者則是Wilson中心電站。我們通過同步記錄環(huán)胸表一周相同測試點(diǎn)的體表心電圖，比較頭胸導(dǎo)聯(lián)與Wilson及其擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)所記錄心電圖出現(xiàn)假性改變的差異，探討導(dǎo)聯(lián)參比點(diǎn)電位與體表心電圖假性改變形成之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

從全國12家參與頭胸導(dǎo)聯(lián)臨床驗(yàn)證的三級甲等醫(yī)院提供的健康體檢者中篩選出100例，其中男、女各50例，年齡20～45歲，平均(36.5±4.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 心電圖記錄 采用24道比較心電圖儀同步記錄兩種導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的心電圖。Wilson中心電站和右前額分別為Wilson及其擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)和頭胸導(dǎo)聯(lián)的參比點(diǎn)。取環(huán)胸表一周的15個不同導(dǎo)聯(lián)測試點(diǎn)，常規(guī)Wilson及其擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)(V1～V6、V7～V9和 V3R～V8R)的測試點(diǎn)與頭胸導(dǎo)聯(lián)(HV1～HV9和HV3R～HV8R)的測試點(diǎn)完全相同[1]。

1.2.2 分析比較 先由兩位資深的電生理醫(yī)生分別分析常規(guī)Wilson及其擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)和頭胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，數(shù)月后再由上述兩位醫(yī)生分別分析對調(diào)后的心電圖資料。兩次都被確診為正常心電圖者定為觀察對象。根據(jù)心電圖主波倒置的寬或深Q波及T波正立或倒置的波形差異，將常規(guī)Wilson及其擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)(V1～V6、V7～V9和 V3R～V8R)的測試點(diǎn)與頭胸導(dǎo)聯(lián)(HV1～HV9和HV3R～HV8R)逐一進(jìn)行比較。以環(huán)胸表一周15個導(dǎo)聯(lián)測試點(diǎn)心電圖出現(xiàn)主波倒置的寬或(和)深Q波或倒置T波為假性改變，記錄正常心電圖中出現(xiàn)上述假性改變的例數(shù)，以備統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分別計(jì)數(shù)兩種導(dǎo)聯(lián)相同測試點(diǎn)心電圖出現(xiàn)倒置T波或主波倒置的寬或(和)深Q波等假性改變的例數(shù)，對對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)測試點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 倒置T波

100例健康體檢者正常心電圖中，常規(guī)Wilson導(dǎo)聯(lián)V1部分出現(xiàn)倒置T波，假性改變25例(25/100)，相同測試點(diǎn)對應(yīng)頭胸導(dǎo)聯(lián)HV1記錄的心電圖T波均為正立，假性改變0例(0/100);常規(guī)Wilson擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)V3R～V8R記錄的心電圖均為倒置T波，假性改變100例(100/100)，相同測試點(diǎn)對應(yīng)頭胸導(dǎo)聯(lián)HV3R～HV8R記錄的心電圖T波均為正立，假性改變0例(0/100)(圖1)。兩種心電記錄系統(tǒng)中上述對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)記錄的正常心電圖倒置T波比例間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.6，P ＜0.05;χ2=210，P ＜0.05)。其余各導(dǎo)聯(lián)記錄的心電圖T波均為正立。

圖1 常規(guī)Wilson導(dǎo)聯(lián)(V1，V3R～V8R)與對應(yīng)頭胸導(dǎo)聯(lián)(HV1，HV3R～HV8R)正常心電圖假性改變的比較

2.2 寬或(和)深Q波

在100例健康體檢者正常心電圖中，常規(guī)Wilson擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)V4R～V8R記錄的心電圖均為主波向下的寬或(和)深Q波且無正立主波，假性改變100例(100/100)，而頭胸導(dǎo)聯(lián)HV4R～HV8R均記錄到有正立的rs、RS或qRS波，假性改變0例(0/100)(圖1)。兩種心電記錄系統(tǒng)中上述對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相同測試點(diǎn)記錄的正常心電圖寬或(和)深Q波的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=210，P ＜0.05)。其余各導(dǎo)聯(lián)記錄的心電圖主波均為正立。

頭胸導(dǎo)聯(lián)記錄環(huán)繞胸表一周的心電圖QRS主波與T波正立，無假性改變;常規(guī)Wilson及其擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)記錄的左胸表心電圖也無假性改變，但右胸表心電圖則出現(xiàn)了大范圍的假性改變，從V1到V3R～V8R以寬或(和)深Q波和倒置T波為主。

3 討論

Wilson及其擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)是常規(guī)心電記錄系統(tǒng)最為重要的組成部分，但其經(jīng)常出現(xiàn)的假性改變，尤其是出現(xiàn)在右胸表大范圍的假性改變，不僅使得幾乎所有的常規(guī)右胸導(dǎo)聯(lián)都失去了應(yīng)有的診斷價值，形成了所謂的“右室盲區(qū)”，而且使得臨床心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。本研究旨在探討正常心電圖假性改變的形成與導(dǎo)聯(lián)參比點(diǎn)電位之間的關(guān)系。

本質(zhì)上，心電圖就是測試點(diǎn)與參比點(diǎn)之間的電位差。結(jié)果提示，參比點(diǎn)電位是影響心電圖形態(tài)的關(guān)鍵因素[2]。換言之，決定心電圖波形大小及正負(fù)向的重要因素就是該導(dǎo)聯(lián)的參比點(diǎn)電位。如果參比點(diǎn)設(shè)在體表最高電位區(qū)——V4導(dǎo)聯(lián)測試點(diǎn)，則體表任意測試點(diǎn)的心電圖將全部表現(xiàn)為以不同程度負(fù)向波為主的波形;如果參比點(diǎn)設(shè)在最高與最低電位區(qū)之間，心電圖將出現(xiàn)不同的表現(xiàn):在體表電勢較高的區(qū)域，如左胸表的測試點(diǎn)，心電圖將仍以正立的主波為主，而電勢較低的區(qū)域，如右胸表的測試點(diǎn)，心電圖很可能出現(xiàn)低平甚至倒置的波形;如果參比點(diǎn)接近理想的最低電位區(qū)，即所謂的零電位區(qū)，則體表任意測試點(diǎn)的心電圖不僅基本上是正立的波形，而且振幅較大。因此，正常心電圖的假性改變，即倒置T波和寬或深Q波的出現(xiàn)，可能與參比點(diǎn)的選擇直接相關(guān)。本研究中Wilson及其擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)記錄的環(huán)繞整個胸表的心電圖出現(xiàn)右胸表大范圍的假性改變，可能與中心電站參比點(diǎn)的設(shè)定直接相關(guān)。

Wilson及其擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)選擇中心電站為參比點(diǎn)，理論上推導(dǎo)其電位應(yīng)該為零，但實(shí)際上并非絕對零位[3]。Wilson早年注意到，導(dǎo)聯(lián)的單極性不僅可以更為直接地反映心電活動的規(guī)律，而且有助于心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。單級導(dǎo)聯(lián)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵就在于設(shè)定一個接近零位的理想?yún)⒈赛c(diǎn)，以減少參比點(diǎn)對測試點(diǎn)電位的影響[4]。他將位于左、右上肢和左下肢的電極連在一起，再各串聯(lián)一個高電阻，根據(jù)Kirchhoff定律，中心電站的電位應(yīng)該為零[5]。由于中心電站電位不僅受到來自左、右手和左腳電位的影響，還受到左、右心室電活動的影響，左室電活動對中心電站的影響又遠(yuǎn)大于右室，故中心電站電位不可能為零。Wilson認(rèn)為正常人中心電站電位為0.2～0.3 mv，而尹炳生測定其電位為 0.8 ～0.9 mv[1]。由此可見，偏高的參比點(diǎn)電位可以影響低電勢區(qū)的心電圖形態(tài)，如右胸表的應(yīng)該為正立的波形出現(xiàn)了倒置。Wilson常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)記錄的正常心電圖出現(xiàn)假性改變的原因可能源于此。

頭胸導(dǎo)聯(lián)選擇右前額作為參比點(diǎn)，其電位不僅低于Wilson導(dǎo)聯(lián)參比點(diǎn)中心電站的電位，而且還低于環(huán)胸表一周所有導(dǎo)聯(lián)測試點(diǎn)的電位。本研究結(jié)果顯示，相同測試點(diǎn)同步記錄的頭胸導(dǎo)聯(lián)與Wilson及其擴(kuò)展導(dǎo)聯(lián)的心電圖相比，兩者T波在左胸表R(r)皆為正立，但前者振幅大于后者;前者右胸表皆為正立T波和主波向上的QRS波，而后者從V1到V8R出現(xiàn)了不同程度的寬或深Q波和倒置T波。可見，右前額作為參比點(diǎn)可更大程度地減少對測試點(diǎn)電位的干擾，可更真實(shí)地反映測試點(diǎn)電位的變化，客觀上滿足了單極導(dǎo)聯(lián)參比點(diǎn)電位應(yīng)盡可能接近于零位的設(shè)計(jì)要求。

為了能更真實(shí)地反映心電活動尤其是右心電活動的內(nèi)在本質(zhì)規(guī)律，選擇一個接近零電位的參比點(diǎn)不僅是導(dǎo)聯(lián)設(shè)計(jì)中需要考慮的問題，也是臨床統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的需要。

[1]尹炳生，張緡.常規(guī)臨床心電圖學(xué)與頭胸導(dǎo)聯(lián)臨床心電圖學(xué)[J].中國循環(huán)雜志，1991，6(1):75－77.

[2]李本富，周翔.正常人胸表心電位場電勢分布與導(dǎo)聯(lián)參比點(diǎn)的關(guān)系[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28(9):1640 －1641，1645.

[3]Bacharova L，Selvester RH，Engblom H，et al.Where is the central terminal located?In search of understanding the use of the Wilson central terminal for production of 9 of the standard 12 electrocardiogram leads[J].J Electrocardiol，2005，38(2):119－127.

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