呂惠芬 (寧波市鄞州區(qū)姜山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 315191)

目前原發(fā)性高血壓尚無根治方法，但大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證明[1-2]，高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥與高血壓有密切關(guān)系，控制血壓能明顯降低腦卒中和心血管事件的發(fā)生率[3]。因此，降壓治療應(yīng)達(dá)到長期控制血壓的目標(biāo)值，這要求高血壓患者有良好的治療依從性。高血壓項(xiàng)目化管理是針對高血壓人群開展的管理項(xiàng)目，實(shí)行兩年來效果明顯，達(dá)標(biāo)率明顯提高，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年1月至2008年12月，姜山社區(qū)居民確診為原發(fā)性高血壓的患者428例，均實(shí)施了高血壓項(xiàng)目化管理。其中男249例，女179例；年齡＜40歲30例(7.0%)，40～49歲 73例(17.1%)，50～59歲 128例(29.9%)，≥60歲197例(46.0%)。高血壓分級：1級114例(26.6%)，2級163例(38.1%)，3級151例(35.3%)。危險(xiǎn)分層：低危97例(22.7%)，中危113例(26.4%)，高危103例(24.1%)，極高危115例(26.9%)。

1.2 方法 利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)醫(yī)生的力量對所有患者實(shí)行高血壓項(xiàng)目化管理。

1.2.1 通過慢病管理軟件進(jìn)行自動分級和管理 首先把社區(qū)居民信息錄入到慢病管理軟件中進(jìn)行高血壓自動分級，要求社區(qū)醫(yī)生對高血壓1級患者至少3個(gè)月隨訪1次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險(xiǎn)因素采取以非藥物治療為主的干預(yù)措施。當(dāng)單純非藥物治療6～12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并記錄隨訪結(jié)果。高血壓2級患者至少2個(gè)月隨訪1次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的干預(yù)措施，改變不良生活方式。根據(jù)需要給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟⒃u價(jià)藥物治療效果并記錄隨訪結(jié)果。高血壓3級患者至少1個(gè)月隨訪1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療并做隨訪記錄。

1.2.2 隨訪要求 觀察血壓動態(tài)變化，了解健康行為改變，分析藥物治療效果，督促定期生化檢查及心、腦、腎和眼底的檢查。

1.2.3 組建“高血壓俱樂部” 每3個(gè)月召開1次“高血壓俱樂部”會議?；顒觾?nèi)容：對到會者測量血壓，發(fā)放宣傳科普資料，邀請高血壓專家為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者及家屬開展高血壓知識講座和現(xiàn)場咨詢，高血壓患者之間互相介紹降壓經(jīng)驗(yàn)。

1.2.4 加強(qiáng)高血壓知識普及 通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站的宣傳窗、鎮(zhèn)和村公共衛(wèi)生宣傳窗進(jìn)行宣教，內(nèi)容每季度更換1次。邀請上級專家到社區(qū)舉辦高血壓防治知識專題講座，每兩個(gè)月1次。在社區(qū)舉辦高血壓防治知識問答，每季度1次。發(fā)放健康教育宣傳資料，做到每戶1份。通過鎮(zhèn)有線電視、廣播以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的電視，宣傳高血壓知識。

1.3 血壓控制目標(biāo)值 原則上將血壓降至患者最大耐受水平，成人血壓達(dá)標(biāo)值為＜140/90mmHg；糖尿病或慢性腎病合并高血壓者為＜130/80mmHg；老年收縮期高血壓達(dá)標(biāo)值收縮壓為140～150mmHg，舒張壓為65～90mmHg。

2 結(jié)果

2.1 血壓控制達(dá)標(biāo)情況 428例患者兩年后因工作調(diào)動或遷居失訪20例，共有408例(95.3%)完成管理。管理前后不同年齡組血壓達(dá)標(biāo)情況見表1，管理前后不同程度高血壓達(dá)標(biāo)情況見表2，管理前后不同危險(xiǎn)分層高血壓患者達(dá)標(biāo)情況見表3。

表1 管理前后不同年齡高血壓患者達(dá)標(biāo)情況 [例(%)]

由表1可見，管理前的血壓達(dá)標(biāo)率約為35%，管理后血壓達(dá)標(biāo)率增長了近一倍；從年齡分級來看，無論是管理前還是管理后血壓達(dá)標(biāo)率均隨年齡的增加而呈上升趨勢。

表2 管理前后不同程度高血壓患者達(dá)標(biāo)情況 [例(%)]

由表2可見，管理前的血壓達(dá)標(biāo)率約為35%，管理后血壓達(dá)標(biāo)率增長了近一倍；從病情分級來看，無論是管理前還是管理后血壓達(dá)標(biāo)率和管理后達(dá)標(biāo)增加率均隨分級的增加而呈下降趨勢。

表3 管理前后不同危險(xiǎn)分層高血壓患者達(dá)標(biāo)情況 [例(%)]

由表3可見，管理前的血壓達(dá)標(biāo)率約為35%，管理后血壓達(dá)標(biāo)率增長了近一倍；從危險(xiǎn)分層來看，無論是管理前還是管理后血壓達(dá)標(biāo)率和管理后達(dá)標(biāo)增加率均隨層級的增加而呈下降趨勢。

2.2 心腦血管事件發(fā)生情況 408例兩年內(nèi)發(fā)生腦卒中8例(2.0%)，其中血壓未達(dá)標(biāo)7例；發(fā)生心血管事件9例(2.2%)，其中未達(dá)標(biāo)8例。

3 討論

高血壓病治療的主要目標(biāo)是最大限度地降低心腦血管病的發(fā)生率和病死率，減少并發(fā)癥發(fā)生。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)干擾患者存在的所有可逆性危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動、高血糖及高脂血癥等[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生的高血壓項(xiàng)目化管理后，各年齡段的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率均有明顯上升，且有隨年齡的增加而呈上升的趨勢；從高血壓分級來看，無論管理前還是管理后，血壓達(dá)標(biāo)率隨分級的增加而呈下降趨勢。筆者分析，由于1級高血壓病情較輕，發(fā)病時(shí)間短，通過飲食、運(yùn)動、控制情緒、藥物等血壓易于達(dá)標(biāo)，所以達(dá)標(biāo)率較2級、3級高；相反，3級高血壓患者往往血壓高，病程相對較長，又伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素，自身服藥不規(guī)范，加上經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等原因?qū)е陆祲哼_(dá)標(biāo)率低。

高血壓并發(fā)癥的發(fā)生與高血壓嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究顯示，血壓非達(dá)標(biāo)者的心腦血管發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于達(dá)標(biāo)者，且無論是管理前還是管理后血壓達(dá)標(biāo)率均隨危險(xiǎn)分層的增加而呈下降趨勢。這種情況應(yīng)值得社區(qū)醫(yī)生重視，應(yīng)加強(qiáng)對非達(dá)標(biāo)者及高危、極高?；颊呶ｋU(xiǎn)因素的干預(yù)，加強(qiáng)高血壓患者的血壓管理，降低心腦血管事件及腦卒中的發(fā)生率。

[1]陳小玲.原發(fā)性高血壓患者血壓水平和脈壓與心腦血管事件的關(guān)系[J].高血壓雜志，2005，13(9):580-581.

[2]李建林，陳國祥，崔曉紅，等.382例高血壓患者血壓水平和脈壓與心腦血管事件的關(guān)系分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2008，35(21):70-71.

[3]王擁軍.高血壓與腦卒中[J].中華心血管病雜志，2004，32(6):574-576.

[4]郭翼珍，龔艷春，章建梁，等.高血壓病伴代謝綜合征患者453例的干預(yù)治療研究[J].中華心血管病雜志，2005，33(2):132-136.