張祥文 吳孟君 李麗華 夏敬彪

蜂蟄傷為山區(qū)、丘陵地區(qū)夏秋季常見(jiàn)病，重癥者常并發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），臨床上基于器官功能支持的綜合治療結(jié)果并不理想。重癥蜂蟄傷繼發(fā)的MODS是其主要死因[1]，MODS的發(fā)生除與蜂毒直接損傷有關(guān)外，還與細(xì)胞因子誘導(dǎo)和維持的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，而糖皮質(zhì)激素可在多種水平上抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生。本研究旨在探討蜂蜇傷患者血清細(xì)胞因子的改變及甲基強(qiáng)的松龍對(duì)血清細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年8月—2010年10月于我院腎病科就診，并且參照文獻(xiàn)[2]屬于重癥黃蜂蜇傷的患者69例，男48例，女21例，年齡25~63歲，平均年齡（40.58±13.92）歲。所有患者入院前均未使用糖皮質(zhì)激素等影響免疫功能的藥物，均無(wú)全身各系統(tǒng)慢性疾患。患者蜇傷以頭、頸、背部多見(jiàn)，傷口5~48處，平均蜂蜇針眼數(shù)（13.46±9.15）個(gè)，就診時(shí)間在蜂蜇傷2 h以內(nèi)。入院時(shí)患者主要伴發(fā)癥狀：劇烈頭痛8例、抽搐7例、呼吸困難6例、嘔血和黑便21例、黃疸18例，肝功能異常47例、血紅蛋白尿15例、急性腎損傷42例、肌酶學(xué)異常61例、心電圖異常18例及血常規(guī)異常67例。按入院?jiǎn)坞p日分為治療組38例，男26例，女12例，平均年齡（41.35±14.23）歲，蜂蟄針眼數(shù)（13.27±9.54）個(gè)；對(duì)照組31例，男22例，女9例，平均年齡（39.86±13.78）歲，蜂蟄針眼數(shù)（13.65±9.21）個(gè)。2組性別（χ2=0.05）、年齡（t=0.439）、蜂蜇針眼數(shù)（t=0.167）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 2組患者均給予0.1%腎上腺素0.5 mL皮下注射、水化堿化尿液、防治感染治療，消化道出血者持續(xù)微量泵入生長(zhǎng)抑素，肝功能受損者護(hù)肝治療，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者行持續(xù)性腎臟替代治療，其余患者給予血液灌流，合并急性腎損傷者串聯(lián)血液透析。治療組入院后加用甲基強(qiáng)的松龍（比利時(shí)輝瑞制藥）0.5 g/d連續(xù)靜脈滴注3 d，對(duì)照組則不加用甲基強(qiáng)的松龍治療。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入院時(shí)即采集靜脈血15 mL，分別送檢血常規(guī)、肝腎功能、肌酶譜、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6、IL-8；入院后2 h采集靜脈血5 mL，送檢 TNF-α、IL-6、IL-8；入院后72 h采集靜脈血5 mL，送檢血常規(guī)、肝腎功能及肌酶譜。于蜂蟄傷發(fā)生6個(gè)月內(nèi)復(fù)查血肌酐<133 mmol/L，判定為腎功能恢復(fù)正常，住院期間繼續(xù)3次大便潛血陰性，判定為消化道出血治愈。血清TNF-α采用放射免疫法，IL-6、IL-8采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后血清TNF-α、IL-6和IL-8水平比較 0 h時(shí)2組TNF-α、IL-6及IL-8表達(dá)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；2 h時(shí)，治療組TNF-α、IL-6、IL-8表達(dá)水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of serum levels of TNF-α,IL-6 and IL-8 before and after treatment between two groups表1 2組治療前后血清TNF-α、IL-6和IL-8水平比較（±s）

Table 1 Comparison of serum levels of TNF-α,IL-6 and IL-8 before and after treatment between two groups表1 2組治療前后血清TNF-α、IL-6和IL-8水平比較（±s）

**P<0.01

組別治療組對(duì)照組t n 38 31 0 h 3.21±0.84 3.17±0.79 0.202 2 h 8.11±2.34 15.67±3.21 11.303**0 h 113.3±35.6 109.8±32.6 0.412 2 h 38.00±11.7 314.8±16.4 81.745**0 h 162.5±79.3 157.7±73.7 0.395 2 h 54.0±25.9 452.1±21.1 68.964**TNF-α（μg/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L）

2.2 2組患者入院0 h、72 h器官功能損害程度比較 0 h時(shí)2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（STB）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LD）、血肌酐（Scr）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；72 h時(shí)，治療組患者WBC、ALT、STB、CK-MB、LD、Scr低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

Table 2 Comparison of organ dysfunction level at the 0 h and 72 h after admitted to hospital between two groups表2 2組患者入院0 h、72 h器官功能損害程度比較（±s）

Table 2 Comparison of organ dysfunction level at the 0 h and 72 h after admitted to hospital between two groups表2 2組患者入院0 h、72 h器官功能損害程度比較（±s）

*P<0.05

治療組對(duì)照組t 38 31 0 h 13.63±2.42 13.37±2.16 0.466 72 h 14.56±3.51 19.83±3.63 6.109*72 h 512.77±229.66 1 650.14±798.51 7.676*0 h 38.62±11.28 35.91±10.73 0.640 72 h 49.49±15.32*119.49±65.68 5.807*0 h 154.29±63.57 151.18±60.85 0.206 72 h 198.84±81.97 623.37±368.25 6.293*0 h 1 646.82±780.64 1 590.27±762.38 0.303 72 h 2 116.35±891.44 4 584.71±2 133.55 6.027*0 h 312.36±105.64 296.31±98.78 0.646 72 h 402.57±134.82 789.34±331.69 6.095*0 h 489.35±216.41 462.57±203.49 0.525治療組對(duì)照組t 38 31治療組對(duì)照組t 38 31 WBC（×109/L） ALT（U/L）STB（mmol/L） CK-MB（IU/L）LD（IU/L）Scr（μmol/L）組別 n組別 n組別 n

2.3 臨床病理轉(zhuǎn)歸 2組存在急性腎損傷的42例患者除6例死亡外，其余36例腎功能均恢復(fù)正常，部分患者腎活檢病理表現(xiàn)為：腎小球輕度系膜增生、小管上皮細(xì)胞顆粒變性、空泡變性、刷狀緣脫落、上皮細(xì)胞脫落、間質(zhì)水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。所有患者均無(wú)慢性腎臟損害表現(xiàn)。治療組、對(duì)照組分別有11、10例患者合并上消化道出血，分別有4、3例行急診胃鏡檢查，均表現(xiàn)為急性彌漫性胃黏膜出血。治療組腎功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組[（14.26±5.37）vs（17.65±6.82）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.311，P<0.05）。治療組11例合并消化道出血的患者經(jīng)激素沖擊和綜合治療后，出血逐步得到控制，無(wú)新發(fā)消化道出血發(fā)生。治療組患者治愈37例（97.4%），死亡1例；對(duì)照組治愈26例（83.9%），死亡5例。6例患者均死于MODS，均為蜂蜇針眼數(shù)多，中毒量大者。2組治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.917，P<0.05）。

3 討論

黃蜂毒主要成分有組胺、血清毒、兒茶酚胺、黃蜂激肽素、磷脂酶、蛋白酶、膽堿脂酶、蜂毒多肽及5-羥色胺等。大量的毒蜂蜇傷在數(shù)天到1周后常可并發(fā)多臟器損害[3]，表現(xiàn)為血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭，肝臟、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害。腎臟損害最常見(jiàn)，心臟和肝臟次之，對(duì)各臟器的損害機(jī)理不盡相同[4-6]。雖然有證據(jù)表明毒素可以直接損傷腎小管,但血管內(nèi)溶血及橫紋肌溶解導(dǎo)致的血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿仍然是引起急性腎小管壞死的主要原因[3]。筆者既往的研究表明，甲基潑尼松龍沖擊對(duì)蜂毒所致溶血有明顯的抑制作用，因而在蜂蜇傷的早期使用糖皮質(zhì)激素除能抑制血清炎性細(xì)胞因子生成外，還可預(yù)防溶血的發(fā)生，減輕急性腎小管壞死的程度[7]。本研究顯示，蜂蜇傷腎臟病理改變主要表現(xiàn)急性小管間質(zhì)病變，可完全恢復(fù)，但激素的使用縮短了腎功能恢復(fù)的時(shí)間。

本組有21例患者嘔血、黑便，其中部分患者急診胃鏡均表現(xiàn)為急性彌漫性胃黏膜出血，推測(cè)其發(fā)生與嚴(yán)重的肝臟、造血系統(tǒng)損害所導(dǎo)致的凝血功能障礙有關(guān)，而早期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可減輕肝臟、造血系統(tǒng)損害。治療組11例合并消化道出血的患者經(jīng)激素沖擊和綜合治療后，出血逐步得到控制，無(wú)新發(fā)的消化道出血發(fā)生，提示對(duì)蜂蜇傷合并消化道出血所行的激素治療可能是合適的。

蜂蜇傷毒量大者，肝、腎、心、腦及造血系統(tǒng)損害發(fā)生率增高，且肝臟、心臟、造血系統(tǒng)損害加重[8]。本組6例中毒量大者均死于MODS，MODS的發(fā)生除蜂毒的直接損害外,可能亦與蜂毒誘發(fā)所產(chǎn)生的細(xì)胞因子是MODS的直接介質(zhì)[9]，誘導(dǎo)和維持炎癥反應(yīng)中起重要作用有關(guān)。

蜂蜇傷激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，刺激TNF-α和IL-1釋放，中性粒細(xì)胞脫顆粒。早期的細(xì)胞因子TNF-α和IL-1可促進(jìn)晚期的細(xì)胞因子IL-6和IL-8的生成，IL-8是多形核白細(xì)胞強(qiáng)大的激活劑和趨化因子，誘導(dǎo)多種細(xì)胞炎性細(xì)胞趨化，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞引起的組織炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子、補(bǔ)體瀑布效應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷和器官功能障礙。TNF-α還可直接作用于多種器官組織細(xì)胞的TNF-α受體從而誘導(dǎo)組織損傷。在多器官功能障礙綜合征中，持續(xù)升高的IL-6、IL-8是比較敏感的炎癥標(biāo)記物，急性炎性反應(yīng)中TNF-α、IL-6的水平與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，它們的濃度常作為疾病的預(yù)后因素而被檢測(cè)。糖皮質(zhì)激素可從TNF-α的轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)錄后水平及翻譯水平上抑制TNF-α的合成，對(duì)TNF-α、IL-6的產(chǎn)生有顯著的抑制作用。本研究顯示，蜂蜇傷患者的血清炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6及IL-8水平與器官功能損害程度有關(guān)，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。因此，筆者認(rèn)為早期使用糖皮質(zhì)激素，可以明顯抑制TNF-α、IL-6、IL-8的水平，減輕器官功能損害，降低蜂蜇傷急性期病死率，改善預(yù)后，為臨床治療重癥蜂蜇傷提供一個(gè)有效的新方法。

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