王 衛(wèi) 鄭紅梅 熊 瑞 周振理

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，形成一種機械性和動力性同時存在的腸梗阻[1]。其發(fā)病機制及治療有一定的特殊性，若處理不當，會引起多發(fā)腸瘺、重癥感染等嚴重并發(fā)癥[2]。本文回顧性分析2004年1月—2009年12月于天津南開醫(yī)院收治的術后早期炎性腸梗阻患者資料56例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例中男26例，女30例，中位年齡50歲，其中，既往行1次、2次和3次手術者分別為4（7.1%）、17（30.4%）及35（62.5%）例；既往手術類型中行腸粘連松解術、小腸切除術和小腸排列術3種術式者共44例（78.6%），其余12例中上消化道穿孔手術4例，穿孔性闌尾炎手術2例，結腸癌根治術3例，婦科手術者3例。56例患者中伴有腹痛癥狀者36（64.3%）例，腹脹56例，排氣排便消失44例（78.6%），惡心嘔吐40例（71.4%）。

1.2 臨床癥狀 44例小腸術式者患者典型表現(xiàn)為術后很早出現(xiàn)排氣，或者少量排便，且進食后很快出現(xiàn)梗阻的臨床癥狀。全組患者發(fā)病時腹平片均有不同程度的小腸脹氣及氣液平面，腹部CT檢查均可見腸壁水腫增厚，腸管周圍脂肪密度增高，腸袢間間隙消失，腸管擴張，積氣積液。腹部B超檢查均顯示腸管擴張，積液，腸黏膜皺襞水腫增厚，腸蠕動減弱。

1.3 治療方法 （1）手術治療共3例，其中2例患者僅行胃造瘺術，以備術后腸內營養(yǎng)之需，1例患者行梗阻近端和遠端小腸的側側吻合術。（2）非手術治療53例，其中有14例只進行了禁食水、胃腸減壓、灌腸、維持營養(yǎng)等一般治療。余患者在一般治療的基礎上，有16例應用激素聯(lián)合生長抑素治療；有23例應用激素、生長抑素聯(lián)合中醫(yī)藥治療：奧曲肽0.1 mg/8 h皮下注射，持續(xù)10 d，地塞米松5 mg/12 h靜脈注入，持續(xù)5~7 d，若患者發(fā)熱，白細胞增高，則使用抗生素治療。中醫(yī)藥治療主要為復方大承氣湯加減聯(lián)合針刺治療：每日1~2劑，濃煎為200 mL，由胃管分2~3次注入，給藥后閉胃管2~4 h左右打開，若不能耐受中藥胃管注入者（有較重的惡心或嘔吐），采用中藥200 mL保留灌腸，可以耐受后，自胃管分次注入，治療最短者為4 d，最長者為16 d，平均（8.68±1.89）d；在使用湯藥基礎上，加用腹部針刺療法時，針刺取穴有中脘、天樞、關元、氣海、支溝、足三里、上巨虛、下巨虛等，患者仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，進針后提插捻轉強刺激,以出現(xiàn)酸、麻、腫、脹感為得氣，每日2次，每次20~40 min，治療5~19 d，平均（8.95±2.12）d。

2 結果

手術治療3例，術后均并發(fā)腸瘺，行2次手術治療3例，其共同特點：均存在廣泛致密的腹腔粘連；腸壁炎性水腫，增厚易碎；解剖關系紊亂；松解粘連時可見大量絲狀物。非手術治療53例患者治療后2~32 d緩解，平均治愈時間（10.6±6.9）d，其中16例激素聯(lián)合生長抑素患者治愈時間為（10.1±1.1）d；23例生長抑素、激素和中醫(yī)藥三者聯(lián)合治療患者的治愈時間（8.1±1.5）d；其余治愈時間約為（15.8±2.4）d。

3 討論

3.1 EPISBO的病因與預防 EPISBO的發(fā)病機制目前尚不清楚，臨床通常認為其與手術操作導致的腸管損傷有關，且后者可引起嚴重的滲出和粘連，進而形成EPISBO。本研究中56例EPISBO有44例的手術類型與小腸的密切操作有關，提示小腸漿膜損傷可能與EPISBO存在關聯(lián)。在既往手術次數(shù)的分析中，筆者觀察到手術次數(shù)越多，術后出現(xiàn)EPISBO的可能性越大。本研究中有3次既往手術史者出現(xiàn)EPISBO 35例，遠遠高于1次手術者的和2次手術者，表明既往手術次數(shù)越多，腹腔內粘連程度越重，手術操作越困難，腸管損傷程度也越重，提示腸管損傷所導致的一系列病生理改變可能是誘發(fā)EPISBO的主要原因之一。

EPISBO預防的核心是減少術后粘連，筆者體會應注意以下幾點：（1）術前盡量糾正或改善患者一般狀況后再行手術。（2）手術時應盡量減少腸管損傷,減少不必要的分離以及手術打擊范圍，減少腸管在空氣中的暴露，并盡量保持腸管漿膜面的完整性。（3）手術結束時用等滲鹽水沖洗腹腔,清除其中的細胞因子、炎性介質、異物及壞死組織。

3.2 EPISBO的診斷 臨床上關于如何區(qū)分炎性腸梗阻和粘連性腸梗阻尚存爭議。如錯把炎性腸梗阻當做粘連性腸梗阻，可能導致錯誤地選擇手術治療；如果將粘連性腸梗阻誤認為是炎性腸梗阻，進行非手術治療，則可能貽誤手術時機[3]。有研究認為，在診斷EPISBO之前，必須排除內疝、腸扭轉、吻合口狹窄、腸套疊等機械性因素和繼發(fā)于腹腔內或腹膜后感染、電解質紊亂等原因造成的麻痹性腸梗阻[4]。術后早期炎性腸梗阻有其獨特的特點，大多發(fā)生于術后2周左右，腸蠕動曾一度恢復，腹脹是其主要癥狀，本研究中56例患者全部腹脹，而有腹痛癥狀的患者36例，提示腹脹癥狀重于腹痛癥狀。腹部CT對炎性腸梗阻的診斷最有幫助[5]。本研究中全部56例患者CT示腸壁增厚，腸袢間間隙消失。腸腔擴張不均，腸腔內積氣為主，積液為輔。

3.3 EPISBO的治療 EPISBO的特征是以炎性水腫粘連為主，如果錯誤地選擇了手術不僅不能解除梗阻，反而會因再剝離而損傷腸管，增加粗糙面，更增加了粘連的機會，嚴重者可致腸瘺發(fā)生。所以對于EPISBO，手術治療應該是其禁忌證[6]。本研究中有3例EPISBO采取了手術治療，術后均出現(xiàn)腸瘺，考慮原因為術前想通過手術分離粘連來解除梗阻，但術中腹腔內粘連廣泛致密，解剖關系紊亂，根本無從分離，而強行分離最終導致了腸瘺的發(fā)生。

本研究中保守治療治愈時間平均為(10.6±6.9)d，優(yōu)于文獻報道的（26.4±11.6）d[6]，提示本研究所用的治療方案療效是顯著的。其中激素、生長抑素聯(lián)合中藥組的治療時間最短，推測可能是此3種方法聯(lián)用有協(xié)同增效作用，其中生長抑素聯(lián)合激素可有效減低腸腔內的壓力，從而減輕腸腔內消化液大量積聚導致的腸管擴張和缺血性改變，維護腸黏膜屏障的完整性；單純西醫(yī)治療對于胃腸動力的恢復效果不明顯，而中醫(yī)中藥配合穴位刺激，可以激發(fā)人體內的調節(jié)機能，最大限度地促進胃腸功能的恢復。

[1]黎介壽.認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性[J].中國實用外科雜志,1998,18(7):387-388.

[2]薛剛，曹永寬，張國虎，等.術后早期炎性腸梗阻的非手術治療[J].西南軍醫(yī)，2008,10（2）：41-42.

[3]童士倫,羅建飛.術后早期炎性腸梗阻的診斷與治療[J].腹部外科,2006,19(6):332-333.

[4]王斌，李宏艷.術后早期炎性腸梗阻的診斷與治療[J].中國普通外科雜志，2002,11（8）：479-480.

[5]任建安，李寧.深入認識術后炎性腸梗阻[J].中國實用外科雜志，2009,29（4）:285-286.

[6]李幼生,黎介壽.再論術后早期炎性腸梗阻[J].中國實用外科雜志,2006，26(1):38-39.