張 欽，許瑞彬，王 啟，劉延風(fēng)，任清泉，楊 揚(yáng)，曹 強(qiáng)

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，陜西 延安 716000)

手術(shù)微創(chuàng)化是外科醫(yī)生不懈的追求，也是外科發(fā)展的主流方向[1]。20世紀(jì)90年代電視胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)使胸外科有了實(shí)質(zhì)意義的微創(chuàng)手術(shù)。特別在胸外科良性疾病的治療上，如何減少創(chuàng)傷成了胸外科醫(yī)生共同的追求。我們自2010－01～2012－01月經(jīng)前外側(cè)肋間小切口治療自發(fā)性氣胸22例，通過(guò)VATS(Video－Assisted Thoracic Surgery)下治療自發(fā)性氣胸24例，現(xiàn)就兩組病例臨床資料進(jìn)行對(duì)照分析、探討如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

術(shù)前嚴(yán)格選擇合適病例，觀察組共24例，男21例，女3例，年齡17～46歲，平均22.5歲;左側(cè)病變16例，右側(cè)病變8例;首次發(fā)病患者16例，復(fù)發(fā)患者8例;合并肺氣腫2例，血?dú)庑?例。對(duì)照組組共22例，男19例，女3例，年齡16～48歲，平均24.5歲;左側(cè)病變15例，右側(cè)病變7例;首次發(fā)病患者16例，復(fù)發(fā)患者6例;合并肺氣腫3例，血?dú)庑?例。所有病例術(shù)前均經(jīng)胸部X線及CT檢查確診為氣胸或血?dú)庑?，肺壓縮均在30%以上。病例術(shù)前均在患側(cè)鎖骨中線第2肋間置入8號(hào)中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)，自發(fā)性氣胸伴血胸者在腋中線至腋前線第7肋間置放28號(hào)胸腔閉式引流管。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

所有病例均用30度10 mm胸腔鏡及光源，切割縫合器及釘倉(cāng)。雙腔管支氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉，健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣?；紓?cè)開(kāi)胸常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)腋中線第6或7肋間取1～1.5 cm觀察孔或經(jīng)原引流孔，放置胸腔鏡套管。置放胸腔鏡探查整個(gè)胸腔，了解大泡部位，數(shù)目、粘連、類(lèi)型及基底部情況，取前外側(cè)切口第4或第5肋間進(jìn)胸，取2～4 cm的微切口為操作孔，切口周?chē)萌霛窦唹K保護(hù)切口，如有胸膜粘連電鉤分離，對(duì)出血點(diǎn)予以電凝止血。對(duì)于直徑小于1 cm的微小肺大泡予以電凝處理，直徑較大者或成簇者，予以基底部結(jié)扎或以卵圓鉗提起肺大泡，用胸腔內(nèi)鏡切割縫合器經(jīng)同一操作孔行肺大泡切除，或病變組織楔形切除。術(shù)畢VATS下探查有無(wú)遺漏其他肺大泡，囑麻醉師低壓緩慢鼓肺，膨脹良好，生理鹽水、甲硝唑沖洗，未發(fā)現(xiàn)漏氣、出血，進(jìn)鏡孔放置28F胸腔閉式引流管，去除術(shù)前的中心靜脈導(dǎo)管，關(guān)胸，皮內(nèi)連續(xù)縫合微切口。

1.2.2 對(duì)照組

經(jīng)前外側(cè)肋間切口第4或第5肋間進(jìn)胸，均取10～15 cm的小切口，置入小型開(kāi)胸器，了解大泡部位，數(shù)目、粘連、類(lèi)型及基底部情況，清楚顯露其基底部，肺質(zhì)量差者利用普通直線切割縫合器將大泡連同部分肺組織完整切除，術(shù)畢探查有無(wú)遺漏，低壓緩慢鼓肺，膨脹良好，生理鹽水、甲硝唑沖洗，未發(fā)現(xiàn)漏氣、出血，第7肋間置放引流，去除術(shù)前的中心靜脈導(dǎo)管，關(guān)胸，皮內(nèi)連續(xù)縫合小切口。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉滿意，術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，VATS組無(wú)增加及延長(zhǎng)操作孔或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者，手術(shù)順利，均未輸血。術(shù)后均清醒拔管。未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，均臨床治愈出院。隨訪4～24個(gè)月，傷口無(wú)感染、無(wú)復(fù)發(fā)。

2.1 術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

表1 手術(shù)切口、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比()

表1 手術(shù)切口、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比()

組 別 切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)4.85±0.5 45.35±16.3 35.57±25.6對(duì)照組(n=22) 11.4±1.6 60.85±25.4 45.14±21.4 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05觀察組(n=24)

2.2 術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

與前外側(cè)肋間小切口組相比，VATS治療組拔管時(shí)間早、術(shù)后引流少、平均住院日短等優(yōu)勢(shì)，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)(表2)

表2 術(shù)后指標(biāo)對(duì)比()

表2 術(shù)后指標(biāo)對(duì)比()

組別 拔管時(shí)間(d)術(shù)后24 h引流量(ml)術(shù)后平均住院日(d)2.7±1.2 182±24 3.8±1.2對(duì)照組(n=22) 3.8±1.5 205±30 5.8±1.4 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05觀察組(n=24)

3 討論

自發(fā)性氣胸多見(jiàn)于男性，為體型特征瘦長(zhǎng)，胸廓扁平的青少年。肺大泡破裂是自發(fā)性氣胸最常見(jiàn)原因，發(fā)病率約為(4～47)/10萬(wàn)，臨床報(bào)道差異很大，實(shí)際上發(fā)病率可能更高[2]。

VATS治療自發(fā)性氣胸臨床已經(jīng)形成共識(shí)，VATS治療自發(fā)性氣胸臨床報(bào)道很多，已在更多醫(yī)院普遍開(kāi)展[3、4]。VATS治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、減少術(shù)后疼痛、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)[5]，但雙操作孔的腋后線操作孔由于肌肉多、厚，作切口時(shí)往往容易出血，術(shù)后疼痛明顯，影響美觀和生活質(zhì)量[6]。單操作孔VATS減少了1個(gè)操作孔，更微創(chuàng)、更美觀。我們通過(guò)與前外側(cè)小切口組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，單操作孔同樣具有創(chuàng)傷小、減少術(shù)后疼痛、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)。隨著技術(shù)水平的提高，胸腔鏡手術(shù)已成為胸外科主流術(shù)式[7]，越來(lái)越多的醫(yī)師將單操作孔VATS應(yīng)用到許多常見(jiàn)的胸外科手術(shù)，如縱膈神經(jīng)源性腫瘤的切除，膿胸、血胸、惡性胸腔積液、甚至切除肺葉治療早期肺癌[8、9]。但是臨床醫(yī)師絕對(duì)不能為了表面的微創(chuàng)而故意延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，犧牲充足的暴露和操作的方便性的代價(jià)追求形式的微創(chuàng)不可取，如胸腔粘連嚴(yán)重，解剖困難時(shí)應(yīng)果斷增加切口或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

[1]王俊，劉彥國(guó).胸外科微創(chuàng)診療技術(shù)新進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(12):881.

[2]張志庸.協(xié)和胸外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2010:290.

[3]馬國(guó)棟，鄒衛(wèi)，許棟生，等.全胸腔鏡與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療自發(fā)性氣胸78例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2008，15(12):156.

[4]蔣豪杰.電視胸腔鏡輔助小切口治療肺大泡臨床體會(huì)[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2009，30(6):951.

[5]Paul S，Altorki NK，Sheng S.et al.Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy:a propensitymatched analysis from the STS database[J].JThorac Cardiovasc Surg ，2010，139(2):366 －378.

[6]古衛(wèi)權(quán)，楊劼，葉國(guó)麟，等.單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28(3):176.

[7]王俊，劉彥國(guó).胸腔鏡外科—傳統(tǒng)胸外科之“升級(jí)版”[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(2):97 －98.

[8]初向陽(yáng)，薛志強(qiáng)，劉毅，等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2):113 －115.

[9]Rocco G，Martin － Ucar A，Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections.Ann Thorac Surg ，2004，77(2):726－728.