周 靜，高 峰，杜日映，白懷生，李曉莉，李 飛

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管?？撇^(qū)心血管內(nèi)科三病區(qū)，陜西 延安 716000)

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一，房顫后患者心功能受損，誘發(fā)心力衰竭或使心衰加重，最重要的是易形成左房血栓，使缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)大大的提高，而房顫引起的缺血性腦卒中是老年患者致死致殘的重要原因。本研究旨在對(duì)心房顫動(dòng)伴缺血性腦卒中患者炎癥因子水平的變化及他汀類藥物的抗炎作用進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011－03～2012－05在延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科就診的患者206例為研究對(duì)象。分為心房顫動(dòng)組(AF組)及心房顫動(dòng)伴缺血性腦卒中組(AFIS組)。根據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將病情分為3型:輕型(0～15分)21例;中型(16～30分)29例;重型(30～45分)24例。按最大梗死灶平面直徑分為3組，A組(≥5.0 cm)，B組(2.1～5.0 cm)，C組(0.5～2 cm)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

房顫患者在入選時(shí)有可靠的心電圖依據(jù)。房顫伴發(fā)卒中的患者既往有房顫病史，有腦卒中的臨床癥狀和體征并經(jīng)頭顱MRI證實(shí)，且房顫病史在卒中病史之前。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

急、慢性血液病、腫瘤、新近外傷、手術(shù)、活動(dòng)性出血、急性感染、風(fēng)濕活動(dòng)、嚴(yán)重肝腎功能不全等情況。出血性腦卒中，低血糖、偏頭痛、TIA、阿斯綜合征等在內(nèi)的假性卒中。有嚴(yán)重的腦部疾病者。

1.4 研究方法

收集患者的病例資料，同時(shí)記錄卒中病人的腦栓塞部位。所有研究對(duì)象于第一次就診清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈全血3 ml，采血后120 min內(nèi)離心(2000 rpm，離心15 min)，分離出上層的血漿，分裝入標(biāo)記的EP試管中，置－80℃冰箱保存，擇期測(cè)定HsCRP、IL －6、TNF －α。HsCRP、IL －6，TNF －α 的測(cè)定均采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(ELISA)，試劑盒由廈門慧嘉生物科技有限公司提供，操作步驟嚴(yán)格按照各自的說明書進(jìn)行。上述患者均給予阿托伐他汀鈣片(立普妥)20 mg每日一次口服，連用兩周后再次進(jìn)行上述指標(biāo)檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料比較應(yīng)用多組獨(dú)立樣本的方差分析，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AFIS組與AF組患者一般狀況比較

本課題共入選心房顫動(dòng)患者206例為研究對(duì)象。其中AF組132例，AFIS組74例。入選患者平均年齡為(62.5±10.7)歲，合并高血壓病152例，合并2型糖尿病58例，冠心病97例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。(見表1)

表1 AFIS組與AF組一般臨床資料的比較

2.2 AFIS組與AF組患者炎癥因子水平的比較

兩組相比，AFIS組患者炎癥因子HsCRP，IL－6，TNF－α水平明顯高于AF組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明AFIS組患者較AF組患者有更高的炎癥水平。(見表2)

表2 AFIS組與AF組患者炎癥因子水平的比較

2.3 AFIS輕、中、重型患者炎癥因子水平的比較

三組兩兩比較，AFIS輕型組炎癥因子水平與AFIS中型組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，AFIS輕型組與AFIS重型組相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。上述結(jié)果表明，AFIS患者炎癥因子水平與病情輕重有關(guān)，隨病情的加重而升高。(見表3)

表3 AFIS組輕、中、重型患者炎癥因子水平的比較

2.4 不同梗死面積患者炎癥因子水平變化

與C組相比，A組炎癥因子水平升高有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，B組炎癥因子水平升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)果表明，AFIS患者炎癥因子水平與梗死面積的大小有關(guān)，梗死面積越大炎癥因子水平越高。(見表4)

表4 不同梗死面積患者炎癥因?yàn)樗?/p>

2.5 AFIS組患者治療前后炎癥因子水平的比較

AFIS組74例患者服用他汀類藥物治療前后相比，治療后患者炎癥因子HsCRP，IL－6，TNF－α水平明顯降低(P＜0.05)。表明AFIS組擁有較高的炎癥因子水平，他汀類藥物對(duì)此治療有效。(見表5)

表5 AFIS組患者治療前后炎癥因子水平的比較

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外大量研究證明炎癥因子HsCRP，IL－6，TNF－α等在房顫患者中明顯高于正常人群，可能的機(jī)制包括細(xì)胞退化﹑凋亡和隨之產(chǎn)生的心房間質(zhì)纖維化等。但是房顫伴卒中患者炎癥因子水平是否高于房顫患者，炎癥與房顫患者卒中的發(fā)生發(fā)展有無關(guān)系，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏確切報(bào)道。

目前研究表明，CRP濃度升高與腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈粥樣硬化的存在和嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性[1]。在排除其他因素引起CRP增高的情況下，CRP水平的高低可反映動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱[2]。血漿CRP增高可能通過促進(jìn)活性因子釋放、激活補(bǔ)體和促凝等多種途徑來共同參與動(dòng)脈粥樣硬化損害的發(fā)生和發(fā)展。國(guó)內(nèi)研究亦發(fā)現(xiàn)CRP水平隨著急性腦梗死神經(jīng)功能受損的嚴(yán)重程度有增高的趨勢(shì)，CRP水平高低與缺血性腦血管疾病患者病情預(yù)后直接相關(guān)[3－6]。近年來，TNF－α在血栓形成過程中的作用越來越引起人們的關(guān)注。其能增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子的合成釋放，抑制具有抗凝作用的蛋白C激活，并刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放IL－1。TNF－α與IL－1協(xié)同作用使內(nèi)皮細(xì)胞表面成為促凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成[7]。向大鼠中動(dòng)脈梗死模型側(cè)腦室注入TNF－α可以增加局灶性腦缺血后半球梗死面積，但用單克隆抗體抑制外源性和內(nèi)源性TNF－α后能顯著減小梗死面積[8]，提示缺血性腦卒中的發(fā)病過程中存在TNF－α介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。還有研究顯示凝血因子XⅢ－A的VaB4ku基因多態(tài)現(xiàn)象與房顫患者IL－6水平的增高有獨(dú)立相關(guān)性，導(dǎo)致更多的XⅢ快速激活，催化纖維蛋白單體交聯(lián)和不斷增加的凝血抵抗[9]。故有學(xué)者認(rèn)為高水平的IL－6也與血栓形成的危險(xiǎn)性增高相關(guān)，而這將房顫中的炎癥過程和血栓形成聯(lián)系起來，炎癥可預(yù)測(cè)房顫患者腦卒中和血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)抗凝治療。目前研究認(rèn)為，炎癥因子可能通過以下機(jī)制參與房顫患者卒中的發(fā)生發(fā)展:①刺激急性期反應(yīng)蛋白合成增多，引起黏附分子表達(dá)，誘導(dǎo)白細(xì)胞的黏附和浸潤(rùn);②使興奮性氨基酸、一氧化氮釋放增加，產(chǎn)生神經(jīng)毒性[10];③經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞激活作用促成凝血狀態(tài)和血管收縮，并使PAF、TXA、ET等血管物質(zhì)增多，增加腦卒中的危險(xiǎn)性并加重缺血性腦損傷。

本研究結(jié)果表明AFIS組患者較AF組患者有更高的炎癥水平，且重型缺血性腦卒中組明顯高于輕型組，梗死面積大于5.0 cm組明顯高于梗死面積0.5～2 cm 組，炎癥因子 HsCRP，IL－6，TNF－α水平與病情輕重及梗死面積的大小有關(guān)，隨病情的加重及梗死面積的增大而升高。說明炎癥反應(yīng)是房顫患者缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素之一，并能反映腦梗死的嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)伴缺血性腦卒中患者擁有較高的炎癥因子水平，他汀對(duì)藥物對(duì)此治療有效。目前認(rèn)為其可能通過多種機(jī)制抑制炎癥:①減少斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞的密度;②抑制LDL的氧化修飾;③抑制單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性及泡沫細(xì)胞的形成;④抑制細(xì)胞黏附分子和基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá);⑤減少CRP生成的遞質(zhì)TNF－A和IL－6的產(chǎn)生;⑥抑制MHC－Ⅱ介導(dǎo)的T細(xì)胞活性。

綜上所述，炎癥是心房顫動(dòng)患者腦卒中發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，炎癥因子水平與病情輕重及梗死面積的大小有關(guān)。在心房顫動(dòng)患者中積極進(jìn)行血清CRP、IL－6、TNF－α濃度的檢測(cè)對(duì)于臨床評(píng)估心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展及其病情預(yù)后提供簡(jiǎn)便、迅速、可靠的參考指標(biāo)。及早使用他汀類藥物等進(jìn)行炎癥介質(zhì)的干預(yù)可能為心房顫動(dòng)伴缺血性腦卒中患者的治療提供新的思路。

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