張浩軍

(鄭州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)石佛衛(wèi)生院外科 河南鄭州 450001)

自1990年左右以來手術(shù)治療腹股溝疝的方法有了較大的變化，這主要是傳統(tǒng)方法存在縫合張力和在不同解剖層次上縫合的缺點(diǎn)，更由于修補(bǔ)材料的新發(fā)展和對腹股溝局部解剖的新認(rèn)識。至20世紀(jì)90年代以后，國外有張力的傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)技術(shù)已逐漸被無張力修補(bǔ)技術(shù)所替代，國內(nèi)一些大中醫(yī)院也陸續(xù)開展此項(xiàng)技術(shù)。鄭州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)石佛衛(wèi)生院自2004年以來也逐漸開展，至2011年1月已有52例，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，臨床效果良好，術(shù)后無復(fù)發(fā)，現(xiàn)與同期行傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)的病例資料進(jìn)行對比分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為2004年1月至2011年1月在鄭州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)石佛衛(wèi)生院就診的腹股溝疝患者。在介紹兩種術(shù)式基本情況基礎(chǔ)上，根據(jù)患者本人意見，分為兩組:①觀察組52例，全部為男性，年齡45～78歲，平均(57.7±10.5)歲，斜疝42 例，直疝10例，其中雙側(cè)疝2例，滑動性疝3例。②對照組40例，男34例，女1例;年齡23～72歲，平均(60.3±11.6)歲，斜疝31例，直疝9例，其中雙側(cè)疝4例，滑動性疝1例。

1.2 材料 觀察組均采用江蘇圣寶羅藥業(yè)公司生產(chǎn)的mesh-PerFix-plug定型產(chǎn)品，聚丙烯單絲編織而成的錐形充填物及成型補(bǔ)片;對照組采用Bassini或McVay等法修補(bǔ)。

1.3 手術(shù)方法 觀察組無張力疝修補(bǔ)術(shù)步驟為:采用連續(xù)硬膜外麻醉，按傳統(tǒng)方法依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，分離暴露精索，在精索的內(nèi)上方找到疝囊，鈍性剝離至疝囊頸部，小疝囊不作切開，直接將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口翻入腹腔。疝囊較大時(shí)則行疝囊橫斷，遠(yuǎn)端不做處理，近端分離后結(jié)扎，使大疝囊變成“小疝囊”，然后再將“小疝囊”內(nèi)翻推入內(nèi)環(huán)口送入腹腔，疝環(huán)充填物尖端朝上從疝環(huán)處置入，充填物外瓣邊緣與腹橫筋膜平行，周邊縫合2～3針固定。游離精索，于精索后平鋪網(wǎng)狀補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)腹股溝管后壁，四周固定，其外方與腹股溝韌帶縫合，下方與恥骨區(qū)腱膜組織縫合，縫合腹外斜肌腱膜后，關(guān)閉切口。

對照組傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)步驟為:采用連續(xù)硬膜外麻醉或局部麻醉，取常規(guī)疝切口，切開皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜，切開提睪肌顯露疝囊，用 Bassini法或McVay法，高位結(jié)扎疝囊后加強(qiáng)腹股溝管后壁修補(bǔ)。最后縫合腹外斜肌腱膜后，關(guān)閉切口。術(shù)后傷口常規(guī)壓沙袋4～6 h，6 h后可下床活動，常規(guī)應(yīng)用抗生素5 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥與否、并發(fā)癥(尿潴留、切口感染)及復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

手術(shù)過程均順利，住院期間均未見心、肺、腦血管并發(fā)癥，兩組均無切口感染。兩組觀察項(xiàng)目比較，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、尿潴留等方面均存在差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪5～36個(gè)月，對照組復(fù)發(fā)5例(12.5%)，觀察組未見復(fù)發(fā)。見表1。

表1 兩組觀察項(xiàng)目的比較分析

3 討論

腹股溝疝是外科的常見病，多發(fā)病，傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不足主要表現(xiàn)為:①術(shù)式在修補(bǔ)中存在張力。②術(shù)后牽扯感、疼痛。③恢復(fù)正?；顒?、勞動時(shí)間慢。術(shù)后復(fù)發(fā)率高，可達(dá)10%左右。另外，張力過大還可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［1］，因?yàn)橛捎诮M織的退變，局部纖維組織合成減少而分解增加，引起抗張力減弱，易致腱膜韌帶撕裂，形成新的缺損，造成疝復(fù)發(fā);同時(shí)經(jīng)傳統(tǒng)方式修補(bǔ)后留有大量線結(jié)也是重要原因。因此有學(xué)者提出了無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念最早是由Lichtenstein等［2］于1986年提出的，到1989年由 Rutkow和 Robbins［3］首先開展并開始推廣，他們利用聚丙烯單絲編織成的網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物以及成型補(bǔ)片進(jìn)行無張力修補(bǔ)來治療腹股溝疝，該方法是一種新的手術(shù)方法，被稱為疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。隨著科技的發(fā)展，目前所使用合成材料相比以往更具有穩(wěn)定性、抗壓力性和組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)，無排異反應(yīng)且不可吸收，同時(shí)還具有抗感染能力［4］，這都足以滿足無張力疝修補(bǔ)術(shù)的需要。疝充填物為圓錐形，填塞內(nèi)環(huán)后使疝囊突入至腹腔，這在一定程度上可對抗腹壓，從而降低腹股溝疝的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者提出修復(fù)腹橫筋膜是防止復(fù)發(fā)的重要因素［5］，因?yàn)槿魏胃雇怵薅即嬖诟箼M筋膜不同程度的薄弱或缺損，因此，無張力疝修補(bǔ)術(shù)將成形補(bǔ)片放置于精索后方，使腹股溝管內(nèi)環(huán)及直疝三角區(qū)同時(shí)得到覆蓋，利用組織的粘合作用及成纖維細(xì)胞的滲透作用來加強(qiáng)腹股溝管后壁，這樣更符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)了腹橫筋膜，具有無張力的特點(diǎn)，這有利于而減少腹股溝疝的復(fù)發(fā)率。有文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)初發(fā)腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率一般為10%，復(fù)發(fā)性疝則可達(dá)20%，總復(fù)發(fā)率7% ～12%左右，而無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率卻可以低于1%［6］，這表明無張力疝修補(bǔ)術(shù)相對傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)設(shè)計(jì)合理，復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，值得推廣。本研究結(jié)果顯示，在所觀察指標(biāo)中，無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者的平均手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間、尿潴留發(fā)生率、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的百分比及復(fù)發(fā)率均低于對照組，這與以往的研究結(jié)果一致［7-8］。提示無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療腹股溝疝患者的效果優(yōu)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)。

總之，無張力疝修補(bǔ)術(shù)根據(jù)正常腹股溝管的解剖和生理結(jié)構(gòu)進(jìn)行了科學(xué)合理設(shè)計(jì)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，操作更簡單，既縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)傷又小，并且容易掌握。因其符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)，具有無張力的特點(diǎn)，加之所用材料具有良好的抗感染性和組織相容性，不僅減少了切口感染率，并且修補(bǔ)部位更加牢固，但這種技術(shù)并未在大多數(shù)基層醫(yī)院開展目前。聚丙烯單絲編織而成的錐形充填物及成型補(bǔ)片價(jià)格已逐步降低，人民群眾收入逐年提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策報(bào)銷了大部分醫(yī)療費(fèi)用，基層醫(yī)院報(bào)銷比例高，這種新技術(shù)已能被大部分群眾接受，適宜在基層醫(yī)院推廣。

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