楊瀟遠(yuǎn)，袁 軍，陳 鵬，王 騫

(鄭州市第二人民醫(yī)院眼科 河南鄭州 450006)

后房型人工晶狀體植入為目前矯治無(wú)晶狀體眼屈光狀態(tài)的最佳方法。然而臨床常因各種原因而致后囊膜損傷過(guò)大或缺失，需行睫狀溝人工晶狀體縫線懸吊固定術(shù)［1］。傳統(tǒng)方法手術(shù)步驟繁瑣、創(chuàng)傷較大。本研究采用折疊型人工晶狀體兩襻固定縫線結(jié)膜下對(duì)合打結(jié)，通過(guò)3.2 mm透明角膜緣切口植入眼內(nèi)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年6月至2011年6月在鄭州市第二人民醫(yī)院就診的無(wú)晶狀體眼患者64例(64只眼)，男52例(52只眼)，女12例(12只眼)，年齡23～82歲，平均(44.5±2.2)歲。其中眼外傷所致無(wú)晶狀體眼45例(29只眼)，白內(nèi)障手術(shù)晶狀體后囊破裂19例(9只眼)?；颊呔鶠棰衿谑中g(shù)后3～6個(gè)月，散瞳檢查無(wú)連續(xù)存在的殘存后囊膜。術(shù)前矯正視力0.3～1.0之間，眼底檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。人工晶狀體采用英國(guó)RAYNER公司生產(chǎn)的折疊式人工晶狀體。手術(shù)前、后常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行裂隙燈和眼底檢查，記錄視力和角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)，眼前節(jié)超生生物顯微鏡(UBM)檢查人工晶狀體位置，術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 26例患者采用傳統(tǒng)手術(shù)方式植入硬質(zhì)人工晶狀體:聚丙烯縫線的直長(zhǎng)針從一側(cè)板層鞏膜瓣下角膜緣前界后3 mm處垂直于鞏膜刺入，5號(hào)注射針頭自另一側(cè)板層鞏膜瓣下垂直于鞏膜刺入，后退注射針頭引出直長(zhǎng)針。擴(kuò)大切口至人工晶狀體光學(xué)部直徑大小，引出單股縫線到切口外，將其剪斷與人工晶狀體兩襻固定孔結(jié)扎固定。將人工晶狀體送入眼內(nèi)，同時(shí)牽拉雙側(cè)鞏膜外的縫線，使人工晶狀體進(jìn)入到虹膜后方合適位置后。兩端縫線分別在鞏膜瓣下做一淺層鞏膜縫合，將縫線長(zhǎng)端與縫合形成的線環(huán)做結(jié)扎，縫合兩側(cè)鞏膜瓣、角鞏膜切口及球結(jié)膜。

1.2.2 38例患者采用結(jié)膜下環(huán)線固定植入折疊型人工晶狀體:聚丙已烯雙針固定縫線從角膜緣后3 mm進(jìn)入，5號(hào)注射針頭自另一側(cè)垂直于鞏膜刺入，后退注射針頭引出直長(zhǎng)針。上方透明角膜3.2 mm穿刺刀做常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口入前房，注入粘彈劑，由角膜切口引出固定縫線，固定于人工晶狀體兩襻固定孔，用人工晶狀體折疊鑷折疊人工晶狀體后植入后房。上方角膜緣后3 mm處縱行剪開(kāi)上方球結(jié)膜，沿角膜緣結(jié)膜下鈍性分離至兩端固定縫線位置，結(jié)膜下勾出兩端固定縫線調(diào)整人工晶狀體位置后拉緊固定縫線并結(jié)扎，線結(jié)埋藏于筋膜下。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，測(cè)量患者手術(shù)前后的視力，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例術(shù)前矯正視力與術(shù)后裸眼視力比較傳統(tǒng)手術(shù)方式組與實(shí)驗(yàn)組(微切口結(jié)膜下環(huán)線固定組)術(shù)后6個(gè)月的裸眼遠(yuǎn)視力，術(shù)前矯正視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后6個(gè)月兩組患者視力比較

2.2 兩組病例角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 傳統(tǒng)手術(shù)方式組與實(shí)驗(yàn)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是兩組之間內(nèi)皮細(xì)胞丟失個(gè)數(shù)平均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.335，P=0.185)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(個(gè)/mm2±S)

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(個(gè)/mm2±S)

t P傳統(tǒng)手術(shù)組n 術(shù)前 術(shù)后 丟失個(gè)數(shù)26 2 233±241 2 071 ±285 152±33.13 7.112 ＜0.01實(shí)驗(yàn)組38 2 195±311 2 071 ±285 124±23.35 7.094 ＜0.01

2.3 兩組角膜散光情況比較 傳統(tǒng)手術(shù)方式組術(shù)后角膜散光平均值為0.87±0.13，與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.386，P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后角膜散光平均值為0.84 ±0.76，與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.412，P ＞ 0.05)，見(jiàn)表3 。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后角膜散光分析

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 傳統(tǒng)術(shù)式2只眼術(shù)中出現(xiàn)少量出血，經(jīng)術(shù)后止血治療后2 d恢復(fù)，1只眼術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離，經(jīng)局部和全身應(yīng)用激素治療1周后逐漸消退，視力恢復(fù)。新術(shù)式1例患者術(shù)后7 a發(fā)現(xiàn)結(jié)膜下縫線斷裂，因人工晶狀體位置無(wú)移動(dòng)未給予處理，隨訪6個(gè)月未見(jiàn)變化。

3 討論

傳統(tǒng)硬質(zhì)人工晶狀體懸吊固定術(shù)操作復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，對(duì)術(shù)者和設(shè)備要求較高，固定方法多樣［2］。人工晶狀體光學(xué)部直徑一般為7.0 mm，因此手術(shù)中需要擴(kuò)大切口至人工晶狀體光學(xué)部直徑大小。并且兩端需要分別在鞏膜瓣下做一淺層鞏膜瓣以固定縫線。

本組研究中，傳統(tǒng)植入組2例患者出現(xiàn)前房出血。Brendan J報(bào)告了固定晶狀體植入術(shù)出血發(fā)生率為3.3%［3，4］，多發(fā)生在縫針穿過(guò)睫狀體時(shí)，縫針縫線的刺激導(dǎo)致血管的破裂以及色素膜的炎癥反應(yīng)。預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥有效措施是減小手術(shù)切口保持眼內(nèi)壓的穩(wěn)定，折疊型人工晶狀體的發(fā)展為使減小手術(shù)切口成為可能，國(guó)內(nèi)外目前進(jìn)行多次類似的研究［5］。

本研究中折疊型晶體環(huán)線固定植入組1例患者縫線斷裂，由于晶狀體位置穩(wěn)定未做進(jìn)一步處理。年輕患者的自身活躍的新陳代謝以及活躍的免疫系統(tǒng)對(duì)縫線持續(xù)的微損傷、縫線的自身降解、人工晶狀體的重力的作用等因素都可導(dǎo)致縫線斷裂［6］。

本研究中采用兩端固定縫線結(jié)膜下對(duì)合打結(jié)，使晶狀體兩襻受力均勻不易偏位，加上折疊型人工晶狀體的晶狀體襻更為寬大，利于受力平衡，減少了人工晶狀體傾斜發(fā)生。在調(diào)整鞏膜縫線時(shí)，縫線打結(jié)不可過(guò)緊，否則有可能導(dǎo)致人工晶狀體偏心或人工晶狀體光學(xué)部變形。懸吊型人工晶狀體固定在睫狀溝內(nèi)，比囊袋內(nèi)植入的后房型人工晶狀體位置略靠前，故成像位置也略靠前，懸吊型人工晶狀體植入眼內(nèi)其前房深度會(huì)比囊袋內(nèi)植入者淺，因而相同度數(shù)的人工晶狀體植入在睫狀溝內(nèi)術(shù)后會(huì)發(fā)生0.5 D左右的近視性漂移，因此術(shù)前計(jì)算人工晶狀體度數(shù)時(shí)應(yīng)將此考慮在內(nèi)。

本研究設(shè)計(jì)出的手術(shù)方法，不用再做兩側(cè)淺層鞏膜瓣，使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化，可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間。更重要的是使人工晶狀體兩襻受力均勻不易偏位，加上折疊型人工晶狀體的晶狀體襻更為寬大，利于受力平衡，減少了人工晶狀體傾斜發(fā)生。采用3.2 mm透明角膜緣切口，在折疊型人工晶狀體襻的孔上固定縫線并將其折疊后植入眼內(nèi)，更小的手術(shù)切口減輕了眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，加速術(shù)后傷口愈合，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

［1］蔡婉婷，劉冬梅，畢宏生，等.玻璃體切除術(shù)后無(wú)晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)探討［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25(12):1352-1353.

［2］Sewelam A.Four-point fixation of posterior chamber intraocular lenses in children with unilateral aphakia［J］.J Cataract Refract Surg，2003，29(2):294-300.

［3］Vote B J，Tranos P，Bunce C.Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation［J］.Am J Ophthalmol，2006，141(2):308-312.

［4］姬亞洲，宋新華，?？〔?，等.人工晶狀體睫狀溝縫線固定聯(lián)合瞳孔成形術(shù)［J］.中華眼科雜志，2003，39(1):50-51.

［5］Aznabayev R A，Zaidullin I S，Absalyamov M S.Intrasclera-fixated intraocular lenses for aphakic correction in absence of capsular support［J］.Eur J Ophthalmol，2007，17:714-719.

［6］Rodríguez I，Acera A，Ubeda M.Needle-guided intrascleral fixation of posterior chamber intraocular lens for aphakia correction［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35(12):2051-2053.