鄧 潔，夏海燕，鄭 穎

(洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心麻醉科 河南洛陽(yáng) 471000)

隨著麻醉設(shè)備的發(fā)展，麻醉深度的監(jiān)測(cè)提倡多種監(jiān)測(cè)手段的綜合分析。其中，對(duì)心率變異性［1］的監(jiān)測(cè)分析，是判斷鎮(zhèn)痛深度以及刺激反應(yīng)程度的靈敏指標(biāo)，逐漸在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用。本研究通過(guò)對(duì)心率變異性的分析，來(lái)評(píng)價(jià)瑞芬太尼在小兒全麻中的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1月至7月洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心140例擇期短小手術(shù)(尿道下裂Ⅰ期成形、疝氣、鞘膜積液、包皮環(huán)切、睪丸固定)的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡4～10歲，體重25～40 kg，ASAI～Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間小于1 h。排除標(biāo)準(zhǔn):有神經(jīng)系統(tǒng)、嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)，代謝性疾病，4周內(nèi)有上呼吸道感染史。所有患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 麻醉 將140例患兒隨機(jī)分為兩組，均術(shù)前常規(guī)禁食水。在病房術(shù)前30 min口服咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg(最大劑量為10 mg)，常規(guī)建立靜脈通路，入室后常規(guī)補(bǔ)液。采用HDX-Ⅰ型多功能監(jiān)護(hù)儀測(cè)得低頻和高頻比(LF/HF)、心率變異指數(shù)(HRVI)，其中頻段劃分范圍為 LF0.04 ～0.15 Hz，HF 0.15 ～0.50 Hz。同時(shí)測(cè)得MAP、Sp02和HR。R組:靜注得普利麻2 mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg誘導(dǎo)，3 min后置入喉罩，再以得普利麻(TCI)2 ～5 μg/ml+0.18 ～0.20 μg/(kg·min)瑞芬太尼麻醉維持;F組靜注得普利麻2 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，3min后置入喉罩，再以得普利麻(TCI)2 ～5 μg/ml+芬太尼0.04 ～0.05 μg/(kg·min)麻醉維持，兩組均術(shù)畢停藥。術(shù)中通過(guò)胸廓起伏抬動(dòng)情況判斷患兒呼吸情況。如出現(xiàn)Sp02＜92%，手動(dòng)通氣。收縮壓＜80 mmHg，則靜注麻黃素。心率＜70次/min，則靜注阿托品。呼吸良好、脫氧5 min Sp02無(wú)下降，呼之睜眼拔出喉罩。送入PACU觀察，患兒清醒合作，無(wú)煩躁，送出PACU。

1.3 記錄 入室(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、置入喉罩(T2)、切皮(T3)、術(shù)畢(T4)、拔出喉罩后5 min(T5)的低頻和高頻比(LF/HF)、心率變異指數(shù)(HRVI)、心率(HR)、脈氧飽和度(Sp02)的變化情況;病人清醒時(shí)間及留觀時(shí)間;記錄術(shù)中手動(dòng)通氣、術(shù)中體動(dòng)、拔出喉罩后不良反應(yīng)的發(fā)生率。不良反應(yīng):氣道梗阻、屏氣、喉痙攣、煩躁情況發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組間性別、年齡、體重、入室的生命體征、手術(shù)種類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 心率變異性及生命體征變化情況 與T0比較，R組的LF/HF、HRVI、HR在T1～ T4顯著降低(P＜0.05)，Sp02無(wú)變化(P ＞0.05);F 組的 LF/HF、HRVI、HR 在 T2、T3顯著升高，在 T1、T4、T5降低(P ＜0.05)，Sp02在T1～ T5降低(P＜0.05);兩組比較，在 T1～T4R 組 HRVI、LF/HF、HR 均低于 F 組(P ＜0.05)，Sp02均高于于F組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同指標(biāo)的數(shù)值比較 (±s)

表1 兩組不同指標(biāo)的數(shù)值比較 (±s)

注:a表示與T0比較P＜0.05，b表示與F組比較P＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 LF/HF R 組 4.5 ±0.7 3.2 ±0.5ab 3.2 ±0.7ab 3.3 ±0.4ab 3.2 ±0.8ab 4.2 ±0.6 F 組 4.4 ±0.9 3.0 ±0.9a 5.6 ±0.5a 6.5 ±0.8a 4.2 ±0.4a 3.8 ±0.7a HRVI R 組 71.5 ±8.6 25.4 ±4.9ab 22.3 ±7.5ab 21.9 ±8.8ab 22.5 ±4.2ab 64.8 ±4.6 F 組 72.2 ±7.9 35.6 ±9.3a 81.6 ±6.5a 90.5 ±3.8a 62.3 ±6.4a 56.6 ±6.7a HR R 組 110.5 ±15.6 90.4 ±14.0ab 92.3 ±14.5ab 91.9 ±11.8ab 92.5 ±14.2ab 114.8 ±10.6 F 組 109.2 ±13.9 95.6 ±14.3a 121.6 ±12.5a 120.5 ±12.8a 99.3 ±6.4a 96.6 ±13.7a Sp02 R 組 98.3 ±0.9 98.9 ±0.8b 99.6 ±0.9b 98.6 ±1.1b 99.0 ±1.2b 99.8 ±1.2 F 組 98.0 ±1.2 90.6 ±0.9a 92.3 ±1.2a 91.4 ±0.5a 92.0 ±0.9a 94.6 ±0.7a

2.3 時(shí)間及并發(fā)癥比較 兩組病人手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，患者清醒時(shí)間和留觀時(shí)間R組短于F組(P＜0.05);R組術(shù)中手法輔助通氣的發(fā)生率、術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率、拔出喉罩后不良反應(yīng)的發(fā)生率低于F組(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組時(shí)間及并發(fā)癥比較

3 討論

阿片類(lèi)藥物因其有明顯呼吸抑制等方面的副作用，一直用于成人麻醉，小兒麻醉卻被限制應(yīng)用。自從超短效的瑞芬太尼被Davis等［2］人研究了小兒藥動(dòng)學(xué)之后，才被廣泛應(yīng)用于小兒手術(shù)全麻中，尤其是小兒的短小手術(shù)，邱鵬等［3］與本研究顯示:瑞芬太尼是極為適合的。

雖然，以往的諸多研究顯示瑞芬太尼極為適合小兒麻醉，但瑞芬太尼對(duì)小兒麻醉的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度究竟怎樣，鎮(zhèn)痛深度用什么指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)?Jeanne等［4］認(rèn)為鎮(zhèn)痛深度以及刺激反應(yīng)程度等相關(guān)的麻醉深度均與自主神經(jīng)及其調(diào)控系統(tǒng)密切相關(guān)。心率變異性(HRV)指標(biāo)正是對(duì)其的反應(yīng)。HRV是指連續(xù)逐個(gè)心動(dòng)周期竇性心律間的微小差異。測(cè)得指標(biāo):總功率(TP)、超低頻(VLF)、低頻(LF)、高頻(HF)、心率變異性指數(shù)(HRVI)。其中，HF反映迷走神經(jīng)興奮性;LF反映交感神經(jīng)的活性。LF/HF反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)的均衡性，正常值為3.6，LF/HF是對(duì)疼痛刺激程度最靈敏的反應(yīng)指標(biāo)。HRVI有HRV演變而來(lái)，值為0～100。在生理?xiàng)l件下，中樞神經(jīng)及壓力、化學(xué)感受器傳入的心血管反射［5］，來(lái)影響交感和迷走神經(jīng)的活動(dòng)，以此產(chǎn)生HRV。本試驗(yàn)中，誘導(dǎo)后，機(jī)體呈現(xiàn)抑制狀態(tài)，表現(xiàn)在HRV中，所有指標(biāo)呈現(xiàn)下降狀態(tài)。置入喉罩以及切皮時(shí)刻，F(xiàn)組鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不夠，導(dǎo)致心率增快等一系列的交感神經(jīng)興奮反應(yīng)，HRVI、LF/HF、HR升高，而R組沒(méi)有升高，足以顯現(xiàn)了瑞芬太尼的超強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。同時(shí)，Sp02、術(shù)中手法輔助通氣顯示，瑞芬太尼是沒(méi)有明顯的呼吸抑制的。所以，對(duì)HRV的分析，顯示了瑞芬太尼在小兒麻醉中能滿足足夠的鎮(zhèn)痛深度。

綜上，小兒短小手術(shù)全麻中，在維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、抑制自主神經(jīng)功能、術(shù)后蘇醒質(zhì)量方面，瑞芬太尼優(yōu)于芬太尼。同時(shí)，通過(guò)監(jiān)測(cè)HRV能在一定程度上反映麻醉深度，能合理指導(dǎo)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，可提高麻醉的安全性。

［1］Nishiyama T.Recent advance in patient monitoring［J］.Korean J Anesthesiol，2010，59(3):144-159.

［2］Dads P J，Ross A K，Stifler R L，et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized children 2-12 years of age［J］.Anesth Analg，1995，80(2):93.

［3］邱鵬，呂金，陳衛(wèi)民.瑞芬太尼在小兒麻醉中的藥理及應(yīng)用［J］.日本醫(yī)學(xué)介紹，2006，27(12):569-572.

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［5］Poyhonen M，Syvaoja S，Hartikaien J.et al.The effect of carbon dioxide，respiratory rate and tidal.volume on human heart ratevariability［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2004，48(1):93-101.