袁義強(qiáng)，胥 良，趙育潔

(鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 河南鄭州 450006)

目前房顫的治療多種多樣，其中最具有前景的是導(dǎo)管消融，導(dǎo)管消融是房顫治療史上的一個(gè)具有里程碑意義的治療方案，但是由于房顫類型的多樣性和機(jī)制的復(fù)雜性，房顫導(dǎo)管消融術(shù)的手術(shù)方式也是多種多樣，其成功率、手術(shù)時(shí)間、消融點(diǎn)數(shù)、曝光時(shí)間也不盡相同。對(duì)于陣發(fā)性房顫來(lái)說(shuō)，目前主要采用以肺靜脈電學(xué)隔離為終點(diǎn)的環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)［1］有文獻(xiàn)報(bào)道，此種消融方式的成功率在90%左右［2］，近年來(lái)，隨著非肺靜脈起源陣發(fā)性房顫研究的深入，我們發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫的消融不僅僅局限于雙肺靜脈電隔離，而是要根據(jù)情況進(jìn)行左心房基質(zhì)的改良。由此，我房顫中心探索出一套對(duì)于陣發(fā)性房顫的ORFCA策略。但是究竟那種術(shù)式更適合陣發(fā)性房顫消融還是個(gè)未知數(shù)，鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)陣發(fā)性房顫患者隨機(jī)采用CPVI和ORFCA術(shù)，比較兩種消融方式的有效性和安全性。

1 病資料和方法

1.1 病歷資料 2009年3月至2010年3月共84例連續(xù)住院的陣發(fā)性房顫患者。入選指標(biāo):①年齡25～75歲;②發(fā)作時(shí)有癥狀，如:心慌、胸悶等，且不能耐受;曾經(jīng)服用過(guò)兩種或以上的抗心律失常藥物無(wú)效，或者不能耐受抗心律失常藥物;③隨訪時(shí)間至少6月。所有患者均術(shù)前72 h停用華法林，并開(kāi)始使用低分子肝素100 IU/kg每日兩次皮下注射治療，術(shù)前6 h停用。術(shù)前至少停用所有的抗心律失常藥物(胺碘酮除外)5個(gè)半衰期。

1.2 標(biāo)測(cè)消融 按照seldinger法穿刺雙側(cè)股靜脈(有時(shí)需穿刺左鎖骨下靜脈)，并分別置入鞘管，送冠狀竇電極到位。經(jīng)房間隔穿刺行肺靜脈造影術(shù)。沿SW鞘管送冷鹽水灌注消融導(dǎo)管至左房，在CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，于左房采取二尖瓣環(huán)、左右肺靜脈前庭上下左右邊緣、左房前后壁關(guān)鍵點(diǎn)，構(gòu)建左房解剖模型。根據(jù)分組分別采用兩種消融策略。

1.2.1 CPVI組:首先行雙側(cè)肺靜脈的選擇性造影，然后通過(guò)CARPO系統(tǒng)重建左心房的三維構(gòu)型，在CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行環(huán)繞雙側(cè)肺靜脈前庭的線性消融。消融過(guò)程中持續(xù)靜脈注射瑞芬太尼鎮(zhèn)靜。消融設(shè)置為:功率30w，溫度45℃，生理鹽水流速17 ml/min。每點(diǎn)放電直至局部雙極電位振幅降低＞70%或者已成為碎裂電位。CPVI組的消融終點(diǎn)為兩側(cè)肺靜脈均電學(xué)隔離。

1.2.2 ORFCA組:首先按照第一步的消融方案隔離雙側(cè)肺靜脈;其次根據(jù)房顫是否終止及房顫誘發(fā)試驗(yàn)結(jié)果決定是否進(jìn)行下一步消融:①如果房顫未能終止或者雖然終止，但誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，對(duì)左房頂部右上肺靜脈-左上肺靜脈間進(jìn)行線性消融或者對(duì)左心耳和左肺靜脈前庭壁之間的嵴部并延伸至二尖瓣環(huán)進(jìn)行線性消融，反之則結(jié)束手術(shù)。②第①步消融后，如果房顫未能終止或者雖然終止，但誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，根據(jù)標(biāo)測(cè)局部高頻碎裂電位對(duì)左右心房碎裂電位密集區(qū)(CFAE電位)進(jìn)行消融或者上腔靜脈消融。經(jīng)過(guò)上步消融如果房顫未能終止或者雖然終止，但誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，則行電復(fù)律術(shù)，反之結(jié)束手術(shù)。消融設(shè)置為:功率30 W，溫度45℃，生理鹽水流速17 ml/min。每點(diǎn)放電直至局部雙極電位振幅降低＞70%或者已成為碎裂電位。ORFCA組的消融終點(diǎn)為肺靜脈電隔離及房顫誘發(fā)試驗(yàn)陰性或電復(fù)律。

本研究所用的房顫誘發(fā)方案為:經(jīng)高右房電極釋放短陣高頻(S1S1 分別 200 ms、180 ms、160 ms)刺激，陰性為不能誘發(fā)出維持時(shí)間長(zhǎng)于1 min的房撲、房顫，反之則為陽(yáng)性。

1.3 術(shù)后隨訪 統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥(穿刺部位血腫、傳導(dǎo)阻滯、肺靜脈狹窄、食管心房瘺、心包填塞、膈神經(jīng)麻痹等)。

出院前均復(fù)查心電圖及24 h心電Holter。術(shù)后3 d給予低分子肝素100 Iu/kg每日兩次皮下注射治療，隨后給予華法林口服3月，維持INR于2.0－3.0。陣發(fā)性房顫患者術(shù)后原則上暫不給予抗心律失常藥物。

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪的內(nèi)容主要為癥狀發(fā)作情況，并要求所有患者于術(shù)后1、3、6月均復(fù)查心電圖及24 h心電 Holter檢查、心臟彩超、胸片等。告知所有的患者若有癥狀性心律失常發(fā)作，應(yīng)立即告知醫(yī)師，并于消融后每天記錄心率情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析 所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)或者fisher精確概率檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較 通過(guò)對(duì)CPVI組和ORFCA組基本情況的比較我們發(fā)現(xiàn)兩組的性別組成、年齡、發(fā)作病史、左心房直徑、左心室功能、應(yīng)用抗心律失常藥物種類方面無(wú)差別。

表1 CPVI組和ORFCA組基本情況的比較

2.2 消融隨訪結(jié)果 CPVI組共有40人，其中有26例患者在房顫心律下行射頻導(dǎo)管消融術(shù)，26人均在消融過(guò)程中終止房顫心律，CPVI組均達(dá)到了消融終點(diǎn)，即實(shí)現(xiàn)了肺靜脈的電學(xué)隔離。ORFCA組共有44人，所有均通過(guò)肺靜脈電隔離術(shù)達(dá)到了肺靜脈的電學(xué)隔離，其中有31人由房顫心律直接轉(zhuǎn)為竇性心律，9人通過(guò)第二步即消融左心房頂部線、二尖瓣峽部線、左房前部線轉(zhuǎn)為竇性心律，3人通過(guò)左心房局部碎裂電位轉(zhuǎn)為竇性心律，1人通過(guò)電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律。

CPVI組在消融點(diǎn)數(shù)(96.4±37.1)個(gè)、手術(shù)時(shí)間(2.12 ±0.7)h、曝光時(shí)間(95.5 ±27.8)min、成功率85%上均小于ORFCA組，分別為(113.7±43.1)個(gè) P＜0.05，(3.2 ±0.7)h，P ＜0.05，(116.4 ±26.6)min，P ＜0.05，97.7%，P ＜0.05。

CPVI組在并發(fā)癥發(fā)生率上和ORFCA組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;CPVI組有1例患者發(fā)生心包填塞，經(jīng)過(guò)引流后痊愈，有1例患者出現(xiàn)明顯穿刺口皮下血腫;ORFCA組有1例患者發(fā)生心包填塞，經(jīng)過(guò)引流后痊愈，有2例患者出現(xiàn)明顯穿刺口皮下血腫。

表2 CPVI組和ORFCA組消融隨訪結(jié)果的比較

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)84例采取CPVI術(shù)及ORFCA術(shù)的陣發(fā)性AF患者的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)ORFCA術(shù)治療陣發(fā)性AF比單純CPVI成功率高，兩組之間并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前由于AF研究的加深，房顫導(dǎo)管消融術(shù)的術(shù)式也是多種多樣。對(duì)于陣發(fā)性房顫來(lái)說(shuō)，肺靜脈電隔離是采用比較多的術(shù)式，但是其成功率低一直是困擾心臟科醫(yī)生的難題，并且由于不同房顫患者的發(fā)病機(jī)制也可能有所不同，如果對(duì)所有患者均統(tǒng)一術(shù)式不免帶來(lái)復(fù)發(fā)的問(wèn)題。從房顫的發(fā)生機(jī)制上來(lái)說(shuō)，消融經(jīng)線越多，電隔離越徹底，消融效果就越好，但是過(guò)度的消融也存在一些問(wèn)題:①大范圍的消融左心房組織可能并非必需，②左心房的過(guò)度消融可能帶來(lái)食管損傷、心包壓塞等并發(fā)癥。因此，如何以較少的消融經(jīng)線獲得較好的臨床效果成為目前房顫導(dǎo)管消融術(shù)式研究的一個(gè)方向

有鑒于此，我房顫中心的ORFCA術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。Essbag等［3］的研究提示，房顫射頻消融術(shù)書(shū)中誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性患者復(fù)發(fā)率大于陰性的患者，因此根據(jù)術(shù)中具體每一步的誘發(fā)結(jié)果指導(dǎo)消融步驟從理論上可以增加房顫射頻消融術(shù)的成功率，降低復(fù)發(fā)率，又可以避免左心房的過(guò)度消融，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前，陣發(fā)性AF的肺靜脈驅(qū)動(dòng)機(jī)制已經(jīng)得到公認(rèn)，因此我中心首先采用肺靜脈電隔離術(shù)使57人通過(guò)肺靜脈隔離術(shù)轉(zhuǎn)為竇性心律。Haissaguerre等［4］、Jais等［5］及 Hcini等［6］的研究表明，左房輔助線的消融能夠顯著提高AF導(dǎo)管消融的成功率。并且左房頂部線、二尖瓣峽部線在房顫發(fā)生機(jī)制中的地位也得到了證實(shí)［7］。本房顫中心正是基于上述研究總結(jié)出ORFCA術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，ORFCA術(shù)在成功率上顯著高于CPVI組，可是ORFCA術(shù)在手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間、消融點(diǎn)數(shù)上均大于CPVI組。但是兩組之間并發(fā)癥沒(méi)有差別。綜上所述，ORFCA術(shù)具有和CPVI術(shù)相似的安全性，相對(duì)較高的有效性。

［1］Ouyang F，Bānsch D.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins:new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation［J］.Circulation，2004，110(15):2090-2096.

［2］Hocini M，Jaīs P，Sanders P，et al.Techniques，evaluation，and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation:a prospective randomized study［J］.Circulation，2005，112(24):3688-3696.

［3］Essebag V，Baldessin F，Reynolds M R，et al.Non-inducibility postpulmonary vein isolation achieving exit block predicts freedom from atrial fibrillation［J］.Eur heart J，2005，26(23):2550-2555.

［4］Haīssaguerre M，Sanders P，Hocini M，et al.Changes in atrial fibrillation cycle length and inducibility during catheter ablation and their relation to outcome［J］.Circulation，2004，109(24):3007-3013.

［5］Jaīs P，Hocini M，Hsu L F，et al.Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus［J］.Circulation，2004，110(19):2996-3002.

［6］Hocini M，Jaīs P，Sanders P，et al.Techniques，evaluation，and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation:a prospective randomized study［J］.Circulation，2005，112(24):3688-3696.

［7］Markides V，Schilling R J，Ho S Y，et al.Characterization of left atrial activation in the intact human heart［J］.Circulation，2003，107(5):733-739.