李春娣

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院中醫(yī)婦科，上海 201500)

中藥聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療未破裂型輸卵管妊娠52例

李春娣

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院中醫(yī)婦科，上海 201500)

目的觀察中藥聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療未破裂型輸卵管妊娠的療效。方法將99例未破裂型輸卵管妊娠患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組47例采用甲氨蝶呤治療，治療組52例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加中藥治療。7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。觀察2組有效率及不良反應(yīng)發(fā)生情況;檢測(cè)2組用藥7、14 d后血人絨毛促性腺激素(β－HCG)變化情況，統(tǒng)計(jì)血β－HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間，14 d后包塊縮小或消失比例。結(jié)果治療組有效率94.23%，對(duì)照組有效率80.85%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療組治療后第7、14 d血β－HCG均較對(duì)照組明顯下降(P＜0.05)，轉(zhuǎn)陰時(shí)間較對(duì)照組短(P＜0.05);盆腔包塊縮小或消失比例高于對(duì)照組(P＜0.05)。2組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論中藥聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療未破裂型輸卵管妊娠可提高治療效果，縮短療程，不增加藥物的毒副反應(yīng)。

妊娠，異位;甲氨蝶呤;中西醫(yī)結(jié)合療法

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一。近年來(lái)，隨著輔助檢查技術(shù)的提高，特別是血清人絨毛膜促性腺激素(β－HCG)的測(cè)定及B超、腹腔鏡的應(yīng)用，使未破裂型輸卵管妊娠的早期診斷率明顯提高，從而為保守治療獲得成功提供了條件。保守治療可避免手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔干擾，并獲得完整的輸卵管，保留生育功能。2008－01—2011－12，我們采用中藥聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療未破裂型輸卵管妊娠52例，并與單純甲氨蝶呤治療47例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部99例均為我院中醫(yī)婦科住院患者，隨機(jī)分為 2組。治療組 52例，年齡 22～41歲，平均(31.39 ±7.18)歲;停經(jīng)35 ～61 d，平均(47.33 ±9.68)d;有生育史34例，剖宮產(chǎn)史12例。對(duì)照組47例，年齡21～42歲，平均(31.78±7.17)歲;停經(jīng) 35～63 d，平均(49.12±8.82)d;有生育史31例，剖宮產(chǎn)史10例。2組均經(jīng)尿妊娠試驗(yàn)、血β－HCG及B超證實(shí)為未破裂型輸卵管妊娠，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］確診，且具備保守治療的條件:①早期輸卵管妊娠;②無(wú)藥物治療禁忌證;③輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);④輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm;⑤血β－HCG＜2 000 U/L;⑥無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 單純采用甲氨蝶呤治療。注射用甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026443)1 mg/kg或50 mg/m2(常用劑量為50 mg)，加0.9%氯化鈉注射液3 mL，單次肌肉注射。在治療后第4、7 d測(cè)血β－HCG，若下降 ＜15%，第7 d第2次予注射用甲氨蝶呤50 mg肌肉注射。

1.3.2 治療組 于甲氨蝶呤肌肉注射后(方法及劑量同對(duì)照組)第4 d開(kāi)始服用中藥湯劑。藥物組成:蜈蚣2條，土鱉蟲(chóng) 10 g，全蝎 2 g，桃仁 10 g，紅花 6 g，紫草 30 g，三棱10 g，莪術(shù)9 g，川芎9 g，延胡索15 g，赤芍藥15 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次飯后服用。7 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程后觀察療效。

1.3.3 其他 2組在殺胚治療同時(shí)，均適當(dāng)輔以抗生素治療，常用抗生素為鹽酸左氧氟沙星注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990324)0.4 g、注射用克林霉素磷酸酯(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010812)1.2 g，加入0.9%氯化鈉注射液500 mL 中，每日1次靜脈滴注，連續(xù)5～7 d。同時(shí)監(jiān)測(cè)2組患者腹痛、陰道流血情況，每日測(cè)血壓1次。若陰道有肉樣組織排出，留取送病檢，以協(xié)助診斷(排出物為蛻膜組織即支持宮外孕診斷)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β－HCG變化，分別于治療第4 d和第7 d各檢測(cè)1次，如果呈下降趨勢(shì)，以后每周測(cè)1次至轉(zhuǎn)陰。每3～5 d復(fù)查B超1次，觀察盆腔內(nèi)異位妊娠包塊。定期復(fù)查血常規(guī)及肝、腎功能，同時(shí)記錄患者不良反應(yīng)。若血壓進(jìn)行性下降或出現(xiàn)急性腹痛、急腹癥，則急診復(fù)查B超、血常規(guī)，行后穹窿穿刺，若為宮外孕破裂或流產(chǎn)并腹腔內(nèi)出血，則立即改行手術(shù)治療。中轉(zhuǎn)手術(shù)指征:①腹痛加重，腹腔內(nèi)出血明顯，生命體征不穩(wěn)定;②血β－HCG持續(xù)升高;③盆腔包塊增大;④病灶在治療期間出現(xiàn)胎心搏動(dòng)。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)2組用藥7、14 d后血β－HCG變化情況;血β－HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、14 d后包塊縮小或消失比例。觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、口腔潰瘍及肝功能損害。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 有效:腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止，用藥后14 d后血β－HCG下降并連續(xù)3次陰性，盆腔包塊縮小或消失;無(wú)效:治療期間出現(xiàn)宮外孕破裂或流產(chǎn)并腹腔內(nèi)出血，或用藥后14 d血β－HCG不降而改行手術(shù)治療［1］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組52例，有效49例，無(wú)效3例(因血β－HCG持續(xù)升高，盆腔包塊增大改行手術(shù)治療)，有效率94.23%;對(duì)照組47例，有效38例，無(wú)效9例(其中7例因盆腔包塊增大，血β－HCG持續(xù)不降改手術(shù)治療;2例因盆腔包塊破裂，后穹窿積液逐漸增多且腹痛劇烈改手術(shù)治療)，有效率80.58%。2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組各觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 2組各觀察指標(biāo)比較

由表1可見(jiàn)，治療組治療后第7、14 d血β－HCG均較對(duì)照組明顯下降(P＜0.05)，轉(zhuǎn)陰時(shí)間較對(duì)照組短(P＜0.05);盆腔包塊縮小或消失比例高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

由表2可見(jiàn)，2組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

在異位妊娠中，輸卵管妊娠發(fā)生率最高。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，受精后7～10 d測(cè)定血β－HCG即能確診是否妊娠，結(jié)合B超檢查，大部分輸卵管妊娠可在破裂前確診，從而為非手術(shù)治療提供了有利條件［2］。一般異位妊娠中滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育差，卵巢黃體功能、血β－HCG水平及孕酮水平均較低，尤其在未破裂的異位妊娠患者中，兩者水平更低，提示其滋養(yǎng)葉細(xì)胞及卵巢黃體細(xì)胞活性更低，這為應(yīng)用藥物殺滅滋養(yǎng)葉細(xì)胞，使胎胚萎縮、死亡及吸收提供了基礎(chǔ)［3］。藥物治療方法多樣，甲氨蝶呤為首選，是一種抗代射類(lèi)抗癌藥物，其治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。但其有骨髓抑制、肝腎功能損傷等毒副作用，治療期間需每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無(wú)異位妊娠這一病名，但可散見(jiàn)于“妊娠腹痛”、“胎漏”、“癥瘕”等病證的描述中。其發(fā)病機(jī)制與少腹宿有瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，或先天腎氣不足、后天脾氣受損等有關(guān)。由于脾腎氣虛，不能將孕卵及時(shí)送至子宮，或由于瘀阻，運(yùn)送孕卵受阻，不能移行至子宮，而停留于輸卵管生長(zhǎng)發(fā)育，以致?lián)p破脈絡(luò)，血流脈外，積于少腹，故其病機(jī)本質(zhì)屬“少腹血瘀”之實(shí)證。治以活血化瘀、清熱解毒、通絡(luò)為主。本研究中藥方中蜈蚣辛溫微毒，有良好的通絡(luò)止痛作用，《別錄》云其“去惡血”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載其“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”;全蝎味咸辛，性平，性善走竄，有較好的通絡(luò)止痛作用，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載其“善入肝經(jīng)……為蜈蚣之伍藥，其力相得益彰也”;土鱉蟲(chóng)性寒味咸，有毒，入心、肝、脾三經(jīng)，作用力強(qiáng)，走竄穿透力甚，是活血破瘀峻藥，有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。三藥相伍，以其善行走竄之性，深入邪結(jié)之處，搜剔疏拔絡(luò)脈瘀血，松動(dòng)病根，使瘀血去，新血生，為君藥。三棱、莪術(shù)破血消癥，軟堅(jiān)散結(jié)，張錫純謂“三棱、莪術(shù)既善破血，又善調(diào)氣”，合桃仁、紅花活血化瘀，為臣藥。佐以赤芍藥清血分實(shí)熱，散瘀血留滯;川芎、延胡索理氣調(diào)經(jīng)，活血止痛;紫草清熱涼血，活血。諸藥合用，共奏活血祛瘀、殺胚、散結(jié)通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，蜈蚣能促進(jìn)胎盤(pán)絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，使胚胎停止發(fā)育［4］;三棱、莪術(shù)能降低血液黏度，抑制血栓形成，能夠提高血漿纖維蛋白溶血酶活性及血漿膠原酶活性，有利血塊的分解和吸收［4］;赤芍藥、桃仁、紅花活血化瘀，擴(kuò)張血管，增加血流量，提高纖溶酶活性，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，有助于淤血、包塊的吸收［4］;紫草在一定程度上還能夠抑制胚胎絨毛的生長(zhǎng)，從而阻礙胚胎的發(fā)育［4］。甲氨蝶呤配合中藥治療未破裂型輸卵管妊娠，不僅可以消除包塊，還可以消除盆腔炎癥，增加血流量，舒張血管，改善微循環(huán)狀況，促進(jìn)淤血消散，并能增強(qiáng)淋巴系統(tǒng)功能，減少膠原纖維合成，并促進(jìn)膠原酶活性，提高纖溶酶活性，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)，使機(jī)化組織變軟，促進(jìn)組織的修復(fù)再生，改善盆腔血供，防止治療后局部瘢痕形成使管壁僵硬以及輸卵管與周?chē)尺B而影響輸卵管蠕動(dòng)和纖毛擺動(dòng)造成再次宮外孕或不孕［5］。

因目前應(yīng)用活血化瘀藥物是否導(dǎo)致出血加重，尚存爭(zhēng)議，部分觀點(diǎn)認(rèn)為在殺滅胚胎早期，滋養(yǎng)細(xì)胞尚有增生的能力，應(yīng)用活血化瘀藥物時(shí)機(jī)尚早，故我們?cè)诩装钡式o藥的第4 d才開(kāi)始予中藥治療，以期在甲氨蝶呤殺滅滋養(yǎng)細(xì)胞、促進(jìn)胚胎停止發(fā)育的基礎(chǔ)上，改善局部血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)異位妊娠包塊或血腫吸收，達(dá)到治愈的目的。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用甲氨蝶呤結(jié)合中藥方治療未破裂型輸卵管妊娠，可協(xié)同增效，提高血β－HCG下降速度，縮短盆腔包塊消退時(shí)間，迅速殺死胚胎，在較短時(shí)間內(nèi)清除輸卵管內(nèi)變性壞死的胚胎組織，有效率高，且聯(lián)合用藥后沒(méi)有增加毒副作用，易被廣大患者接受，值得臨床推廣。

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［2］孫韻英，李鳳英，姜衛(wèi)國(guó).早期宮外孕診斷的體會(huì)［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，1998，7(4):390－391.

［3］龍?chǎng)┣?宮外孕治療方法的改進(jìn)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科分冊(cè)，1998，25(1):48.

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Clinical application of traditional Chinese medicine combined with MTX in conservative treatment of unrup- tured tubal pregnancy

LI Chundi.Department of Chinese Medical Gynecology，Jinshan Sub－h(huán)ospital of the Sixth People＇s Hospital of Shanghai，Shanghai201500

ObjectiveTo observe the clinical therapeutic effect of traditional Chinese medicine combined with MTX in conservative treatment of unruptured tubal pregnancy.Methods99 patients with unruptured tubal pregnancy were randomly divided into two group，52 patients in treatment group were given MTX 1 mg/kg or 50 mg/m2intramuscular injection combined with Chinese medicine by oral;47 patients in control group were given a single intramuscular injection of MTX，The clinical efficacy and adverse reaction were observed and analyzed in two groups.Serumβ－ HCG and pelvic mass were observed.ResultsThe total effective rate in treatment group(94.23%)was higher than that in control group(80.85%，P＜0.05).Serum β－ HCG in treatment group was decreased as compared with that in control group at 7，14 day after treatment(P＜0.05).The time of serum β－ HCG dropped to normal in treatment group was shorter than that in control group(P＜0.05).And Shrink or disappear pelvic mass proportion in treatment group was higher than that in control group(P＜0.05).The adverse reaction ratio of treatment has no statistical difference with that of control group(P＞0.05).ConclusionTraditional Chinese medicine combined with MTX can significantly shorten the course and improve the curative effect，and no increase the adverse reaction of drugs in conservative treatment of ectopic pregnancy.

Ectopic pregnancy;Methotrexate(MTX);Combined therapy of Chinese and Western medicine

R714.220.58

A

1002－2619(2012)11－1655－03

李春娣(1976—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)婦科臨床工作。

2012－03－06)