朱舒婷 任晉生 申俊龍 陳 京

(南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院2010級碩士研究生，江蘇 南京 210023)

醫(yī)院全成本核算獎金制度的研究

朱舒婷 任晉生1申俊龍△陳 京2

(南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院2010級碩士研究生，江蘇 南京 210023)

財務(wù)管理，醫(yī)院;獎勵

在新醫(yī)改的背景下，很多醫(yī)院為了能在復(fù)雜多變的醫(yī)療市場上可持續(xù)發(fā)展，紛紛采用全成本核算的方法，并根據(jù)全成本核算制度進行獎金的核算，這種獎金分配方式曾給醫(yī)院的發(fā)展帶來好處，但是隨著國家對公立醫(yī)院財政撥款的減少，醫(yī)院需要自負(fù)盈虧，這種獎金分配制度的弊端也逐漸顯現(xiàn)出來。

1 全成本核算與全成本核算獎金制度

1.1 醫(yī)院全成本核算的內(nèi)涵 醫(yī)院的全成本核算是指醫(yī)院在一定時間內(nèi)，系統(tǒng)地整理、計算、分配實際發(fā)生的成本費用，做出有關(guān)的財務(wù)處理，確定一定時期內(nèi)的成本水平，并加以控制和考核，為成本管理提供客觀真實成本資料的一種經(jīng)濟管理活動［1］。醫(yī)院的全成本核算既是對醫(yī)院一定時期內(nèi)實際發(fā)生的各種耗費進行歸類如實反映的過程，也是對醫(yī)院成本計劃的事實進行檢驗和控制的過程，在為醫(yī)院的成本管理和運營管理提供決策依據(jù)方面起著重要的作用。

1.2 醫(yī)院全成本核算獎金制度 全成本核算獎金制度是目前國內(nèi)醫(yī)院獎金核算和分配的主流模式，一般以收入減去成本支出再提成的方式來確定獎金，獎金的計算公式為:臨床科室獎金總額=(科室全收入－科室全成本)×A%。其中，A%是獎金比率，數(shù)值一般由醫(yī)院院長根據(jù)經(jīng)驗確定［2］。然而在醫(yī)院利益和科室利益最大化的觀念驅(qū)動下，使醫(yī)院及醫(yī)師均朝著增加經(jīng)濟收入的方向演變，尤其是片面地將其與績效管理等同，并且在實施過程中存在不少問題，成為外界評判“看病難”、“看病貴”的理由之一。

2 醫(yī)院全成本核算獎金制度存在的問題

2.1 片面強調(diào)科室，忽視醫(yī)院整體效益 目前，“醫(yī)院全成本核算”在施行過程中醫(yī)院一般都將全成本核算定位于科室的全成本核算，雖然醫(yī)院的全成本核算最主要決定于科室的全成本核算，但是其他方面也不能忽視。以偏概全的核算體系并不能使得醫(yī)院增收節(jié)支，相反會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張，不利于醫(yī)院的長久持續(xù)發(fā)展［3］。

2.2 難以體現(xiàn)不同崗位的真實勞動投入 醫(yī)療服務(wù)需要醫(yī)院不同崗位上的工作人員協(xié)同合作，由于醫(yī)師、技師、護理等工作人員的臨床崗位要求不同，對勞動的投入以及產(chǎn)出結(jié)果的要求也有所不同［4］。例如，醫(yī)師需要對疾病預(yù)期、判斷、治療和干預(yù)，技術(shù)人員要對醫(yī)療儀器設(shè)備的操作、保養(yǎng)及維修，護理人員除了執(zhí)行醫(yī)囑、打針、發(fā)藥外，還要主動到患者身邊進行衛(wèi)生宣教、心理護理等。因此，要想全面地考核臨床工作中醫(yī)、技、護等不同崗位上的真實勞動投入和產(chǎn)出，僅使用全成本核算是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

2.3 不能準(zhǔn)確體現(xiàn)科室技術(shù)價值投入 實行全成本核算的考核方式造成的典型現(xiàn)象是同樣的醫(yī)療勞動產(chǎn)生不同的獎金數(shù)額。比如同一個醫(yī)生在神經(jīng)內(nèi)科進行一次腰穿和在神經(jīng)外科進行一次腰穿，因科室獎金提成基數(shù)和提成的比例不同，就會產(chǎn)生不同的獎金。對藥劑師而言，配伍同體積，同質(zhì)量，但是價格不同的藥品，其付出的勞動相差無幾，但是由于價格的差別，就使得工作的勞務(wù)價值產(chǎn)生不同，這違背了績效獎金的“公平公正”原則。因此，“醫(yī)療經(jīng)濟價值”不能完全體現(xiàn)“醫(yī)療服務(wù)價值”。

2.4 間接費用分?jǐn)偛缓侠?，職工主觀能動性未能發(fā)揮醫(yī)院的經(jīng)營成本根據(jù)用途和屬性的差異有不同的分類方法，臨床科室由于其功能局限性也不能完全掌控所有成本，將醫(yī)院的不可控成本由科室承擔(dān)很不合理。大多數(shù)醫(yī)院對員工收入分配的依據(jù)一般僅為經(jīng)營效益，考核方法的不科學(xué)性，過多的行政調(diào)控，導(dǎo)致成本核算缺乏公平公正性，從而影響部分科室人員參與全成本核算管理的積極性。

3 對策

針對全成本核算獎金制度存在的問題，解決方案就是提出一個完全與收入、藥品脫鉤的新型績效獎金核算分配辦法，此時醫(yī)院工作量獎金制度應(yīng)運而生。這種獎金制度是以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值比率(resource－based relative value scale，RBRVS)為基礎(chǔ)，按照醫(yī)院不同的工作性質(zhì)，對醫(yī)師、技師、護理、行政4個崗位進行測算，能夠有效地抑制“大處方、濫處方”情況的發(fā)生。

3.1 RBRVS評估系統(tǒng) RBRVS評估系統(tǒng)，是由哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授及其團隊經(jīng)過10年的努力研究出的醫(yī)師報酬支付系統(tǒng)。這種支付系統(tǒng)通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對價值［5］。該評估系統(tǒng)于1992年在美國施行后，如今已成為美國抑制醫(yī)療費用上漲的舉措之一，在德國、加拿大、日本等國家也應(yīng)用多年。

3.2 工作量獎金制度的分配方法 工作量獎金制度分配時，首先依據(jù)醫(yī)院的具體情況，設(shè)定一個基本工作量。各個工作崗位上的工作人員在完成基本工作量的前提下，進行績效獎金分配。對每一個臨床醫(yī)療項目，以RBRVS進行醫(yī)療項目的貢獻評估，屬于醫(yī)院投入成本的歸屬醫(yī)院，屬于臨床人員勞務(wù)貢獻(價值)的進行工作量績效評估。統(tǒng)計醫(yī)師個人門診工作量計算門診獎金，統(tǒng)計醫(yī)師個人手術(shù)工作量計算手術(shù)獎金，組(科)內(nèi)分配形成病房獎金，三塊合并個人所得獎金，為工作量部分獎金，實行一次分配;同時以職稱、教研、質(zhì)量進行考核，實施二次分配。通過核算、考核、分配實現(xiàn)績效管理［6］。不同于全成本核算間接費用分?jǐn)偟膫鹘y(tǒng)會計方法，工作量績效獎金核算只考慮科室的可控成本，一般包括科室人員工資、不計價衛(wèi)生材料、低值易耗品［7］。不可控成本，比如計價衛(wèi)生材料和藥品的收入則不計入科室的獎金。此舉能夠有效地抑制“大處方、濫處方”現(xiàn)象的發(fā)生，降低病患的醫(yī)療費用，同時能減少醫(yī)療資源的浪費，起到較好的節(jié)能降耗效果。

3.3 2 種獎金分配制度的比較 全成本核算獎金制度和工作量獎金制度在計算方法以及評估方法、對象、指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)等方面都各不相同(見表1)。

全成本獎金制度下的科室獎金必須在超過盈虧平衡點的前提下才能獲得，而醫(yī)院的工作量獎金制度同時考慮了醫(yī)院和科室的整體工作狀況，醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)當(dāng)月完成的工作量、質(zhì)量、難度系數(shù)來獲得獎金，這樣就可以達到激勵工作人員提高醫(yī)療服務(wù)水平以及質(zhì)量的作用。

表1 2種獎金分配制度的比較

4 結(jié)語

不同的獎金分配制度體現(xiàn)了醫(yī)院不同的發(fā)展方向，由以收入為基礎(chǔ)的績效獎金轉(zhuǎn)化為以工作量為基礎(chǔ)的獎金制度可以使醫(yī)務(wù)工作者更加關(guān)心工作量的多少以及工作的質(zhì)量，更具有科學(xué)性，實踐性和可操作性。

當(dāng)然，一個醫(yī)院的績效考核方案不能只關(guān)注經(jīng)濟效益，更要關(guān)注社會效益。因此，必須通過醫(yī)院內(nèi)部的管理，以科技創(chuàng)新促發(fā)展，優(yōu)化人力資源，注重人才培養(yǎng)，創(chuàng)建醫(yī)院文化，深化醫(yī)院改革。這樣才能使醫(yī)院在未來的市場競爭中立于不敗之地。

［1］張迎建，沈紅，劉玲霞.對公立醫(yī)院實施全成本核算的思考［J］.現(xiàn)代商業(yè)，2010，(17):250 －251.

［2］瞿星，蘇維，吳皓，等.以工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)院績效獎金計算及分配制度初探［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(3):500－501，503.

［3］洪玉顯.淺析醫(yī)院的全成本核算［J］.商場現(xiàn)代化，2011，(18):123－124.

［4］周國順，潘小麗，李凱霖.績效獎金核算方法的改革［J］.醫(yī)院管理論壇，2008，(12):19 －23.

［5］張棣，朱永生.醫(yī)院績效獎金分配制度改革初探［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(12):134 －135.

［6］Jan Bergman M.Resource － Based Relative Value Scale(RBRVS):a useful tool for practice analysis［J］.J Clin R，2003，9(5):325 －7.

［7］章關(guān)春，潘小麗.RBRVS評估系統(tǒng)在績效考核中的應(yīng)用［N］.中國中醫(yī)藥報，2009－12－25(3).

R197.322;R395

A

1002－2619(2012)12－1919－02

△通訊作者:南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院院長辦公室，江蘇南京 210023

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院公共衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，江蘇南京 210023

2 貴陽醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院2010級碩士研究生，貴州 貴陽 550004

朱舒婷(1988—)，女，碩士研究生在讀。研究方向:社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

2012－07－10)