王 蘭 林嘉鱗 孫智玲 張?zhí)N嵐 陸振飛

(江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇 無(wú)錫 214001)

人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后自體引流血回輸與異體輸血臨床應(yīng)用比較

王 蘭 林嘉鱗 孫智玲 張?zhí)N嵐 陸振飛△

(江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇 無(wú)錫 214001)

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝;輸血，自體

膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是治療痛性膝關(guān)節(jié)炎的有效治療方法，近10年來(lái)在臨床得到越來(lái)越多的應(yīng)用。但是由于異體血供應(yīng)短缺的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題及病毒污染的固有問(wèn)題的困擾，我院自2009年起逐步應(yīng)用術(shù)后自體引流血回輸技術(shù)，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)能保證圍手術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，明顯減少了異體血的輸入量，從而降低了醫(yī)療費(fèi)用，避免了異體輸血的相關(guān)副作用，有效緩解了當(dāng)前血液供應(yīng)緊張的現(xiàn)實(shí)狀況。現(xiàn)將2009－01－01—2011－03－31，在我院行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的107例病例進(jìn)行回顧性研究，探討術(shù)后自體引流血回輸?shù)挠行约鞍踩裕Y(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部107例(111個(gè)膝關(guān)節(jié))均為我院關(guān)節(jié)骨科行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的住院患者，隨機(jī)分為2組。護(hù)理組59例(62個(gè)膝關(guān)節(jié))，男23例，女36例;年齡65～78歲，平均(71±6)歲;病程2～15年，平均(5±3)年;其中骨性關(guān)節(jié)炎32例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎26例，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎0例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例;單膝置換術(shù)手術(shù)時(shí)間(1.5 ±0.3)h，雙膝置換術(shù)手術(shù)時(shí)間(3.0 ± 0.8)h。對(duì)照組48例(49個(gè)膝關(guān)節(jié))，男23例，女35例;年齡66～76歲，平均(69±5)歲;病程5～20年，平均(6±4)年;其中骨性關(guān)節(jié)炎31例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎14例，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎2例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例;單膝置換術(shù)手術(shù)時(shí)間(1.8 ±0.2)h，雙膝置換術(shù)手術(shù)時(shí)間(2.5 ±1.0)h。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 護(hù)理組采用Stryker公司生產(chǎn)的CBCⅡConsta Vac型血液回輸系統(tǒng)。創(chuàng)面血液經(jīng)負(fù)壓吸引至貯血器的引流血，采用Stryker公司CBCⅡ引流血液回輸器，收集6 h內(nèi)引流血過(guò)濾后回輸。常溫下經(jīng)過(guò)濾、清洗組織顆粒、凝血塊，將所得紅細(xì)胞液回輸給患者［1］。對(duì)照組采用回輸異體血技術(shù)，術(shù)前進(jìn)行交叉配血，配備適合患者的血液，其余同護(hù)理組。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄2組回輸血后不良反應(yīng)。記錄每例患者術(shù)后引流量、回輸自體血量及異體輸血量。檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后第2、7 d血常規(guī)［主要為白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hgb)、紅細(xì)胞比容(Hct)及血小板計(jì)數(shù)(PLT)］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組不良反應(yīng) 2組均無(wú)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，無(wú)脂肪栓塞發(fā)生。護(hù)理組1例患者術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)感染，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，予二次手術(shù)關(guān)節(jié)清理灌洗后好轉(zhuǎn)，其余患者術(shù)后傷口甲級(jí)愈合。術(shù)后護(hù)理組有1例(1.7%)在回輸過(guò)程中發(fā)生輕度胸悶、潮熱，予減慢滴速并使用地塞米松磷酸鈉注射液靜脈推注后好轉(zhuǎn);1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者及1例雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后出現(xiàn)低血容量性休克，予輸注異體血各400 mL;24 h平均引流量(660±140)mL。對(duì)照組有4例(8.3%)在輸注過(guò)程中及輸注后發(fā)生皮疹、發(fā)熱反應(yīng)，予停止輸注或減慢滴速、使用地塞米松磷酸鈉注射液靜脈推注后好轉(zhuǎn);24 h平均引流量(430±90)mL。2組術(shù)后24 h平均引流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，護(hù)理組多于對(duì)照組。

2.2 2組血常規(guī)比較 見(jiàn)表1。

表1 2組血常規(guī)比較±s

表1 2組血常規(guī)比較±s

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05(注:護(hù)理組2例輸入異體血病例未納入統(tǒng)計(jì))

57)(n=48)護(hù)理組(n=對(duì)照組7 d WBC(×109) 5.60 ±1.39 9.97 ±1.24 7.52 ±1.06 6.10 ±1.58 10.術(shù)前 術(shù)后第2 d 術(shù)后第7 d 術(shù)前 術(shù)后第2 d 術(shù)后第89 ±3.09 8.29 ±1.68 RBC(×1012) 3.69 ±0.30 2.84 ±0.80 2.65 ±0.76 4.00 ±0.29 2.60 ±0.47 2.94 ±0.41 Hgb(g/L) 121.10 ±8.70 88.70 ±19.30* 86.50 ±15.10 126.70 ±8.30 81.90 ±16.30* 90.90 ±12.70 Hct 0.38 ±0.03 0.26 ±0.06 0.27 ±0.06 0.37 ±0.03 0.24 ±0.05 0.24 ±0.05 PLT(×109) 207.67 ±61.12 185.70 ±78.94 281.80 ±86.59 214.14 ±61.11 128.60 ±63.63 292.52 ±126.89

由表1可見(jiàn)，2組術(shù)后第2 d Hgb與本組術(shù)前比較明顯下降(P ＜0.05)。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證引流管管道密閉無(wú)泄漏，經(jīng)常檢查引流管是否通暢，協(xié)助翻身時(shí)防止管道扭曲受壓。

3.2 定時(shí)觀察和記錄引流液的色、質(zhì)、量。

3.3 嚴(yán)格掌握引流回輸時(shí)間，＞6 h的不再回輸，血液回輸時(shí)，將收集罐內(nèi)的血液流入輸血袋，要將約70 mL的液體殘留留在收集罐中，這些液體含有脂肪，浮于回輸液的頂部不可回輸。

3.4 輸血時(shí)嚴(yán)格按輸血管理制度執(zhí)行，速度緩慢勻速，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)發(fā)生。

3.5 要做好心理護(hù)理，向患者介紹輸異體血的潛在危害，耐心介紹自體血回輸?shù)膬?yōu)點(diǎn)，減輕患者的緊張情緒。

4 討論

4.1 自體輸血的方法及特點(diǎn) ①術(shù)前預(yù)存自體血輸血法:是自體全血，血細(xì)胞破壞最少，質(zhì)量可控，但一次取血量有限，多次反復(fù)取血存在住院時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，若取血量少，則不足以激發(fā)紅細(xì)胞生成反應(yīng);②術(shù)中引流血回輸:洗滌紅細(xì)胞式，血液成分為濃縮紅細(xì)胞，大量回輸時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充血漿，考慮到膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)在止血帶下進(jìn)行，術(shù)中幾乎無(wú)可回輸之血;③術(shù)后6 h引流血回輸:為過(guò)濾式，引流血中紅細(xì)胞隨時(shí)間發(fā)生形變，紅細(xì)胞功能下降。引流血的功能主要是補(bǔ)充血漿，使纖維蛋白原、血小板活性下降。這種非洗滌途徑的引流血回輸總量應(yīng)控制在800 mL左右，同時(shí)慎用抗凝劑［2－3］。根據(jù)患者具體情況，3種方法可單獨(dú)或聯(lián)合使用?？紤]到膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出血量較多，會(huì)引起急性血容量不足，在老年患者身上發(fā)生，極易引起多臟器代償功能不足，誘發(fā)心、腦、腎等臟器器質(zhì)性病變，增加術(shù)后并發(fā)癥。所以，術(shù)后保證血容量穩(wěn)定尤為重要。膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)出血有其自身特點(diǎn):術(shù)中出血少，松解止血帶后短期出血多，術(shù)后引流量大，大部分為創(chuàng)面細(xì)小血管直接出血，紅細(xì)胞破損率相對(duì)較低，以上特點(diǎn)使術(shù)后6 h引流血回輸方法的使用成為可能。在本研究中也證明了96.6%(57/59)的患者單用術(shù)后自體引流血回輸就能滿足臨床要求，避免再輸注異體血。

4.2 圍手術(shù)期輸血注意事項(xiàng) ①嚴(yán)重的貧血，尤其是Hgb＜70 g/L，術(shù)前考慮少量多次輸血治療;若輕度貧血，術(shù)前予補(bǔ)鐵劑口服治療。②惡性腫瘤患者及全身其他器官有感染或有潛在感染(潛在菌血癥者)者為自體血回輸禁忌，包括懷疑感染性假體松動(dòng)患者。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎非惡性腫瘤，但為了防止病變滑膜細(xì)胞進(jìn)入血液致全身播散，一般不主張回輸引流血。③有明顯出、凝血功能障礙，特別是血友病性膝關(guān)節(jié)病者，要特別注意凝血功能，一般主張術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后在監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)的情況下，補(bǔ)充相關(guān)凝血因子。本研究患者中無(wú)上述輸血禁忌。2組患者術(shù)后引流存在差異，考慮是自體血回輸引流管質(zhì)硬，不易堵塞，負(fù)壓恒定所致，也是其引流的優(yōu)點(diǎn)。

4.3 自體輸血并發(fā)癥及不良反應(yīng) 本研究顯示，自體引流血輸血的不良反應(yīng)發(fā)生率低于異體輸血，理論上亦無(wú)疾病傳播之憂。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程能防止感染及脂肪栓塞的發(fā)生。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中、術(shù)后引流血的凝血功能、血漿成分與靜脈血有一定差異，特別是紅細(xì)胞形態(tài)的改變、紅細(xì)胞的破壞、凝血成分減少、D－二聚體升高及血漿蛋白下降等［4］。因此，自體輸血過(guò)程中除嚴(yán)格規(guī)范操作外，應(yīng)于術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血成分減少、D－二聚體升高及血漿蛋白下降等［5－6］，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。護(hù)理組患者術(shù)后未見(jiàn)明顯凝血功能改變，可能是出血量未達(dá)到激發(fā)廣泛凝血系統(tǒng)失代償?shù)某潭?。但在臨床工作中我們應(yīng)對(duì)術(shù)后大量出血的病例保持警惕，充分考慮到凝血系統(tǒng)的改變。

4.4 異體輸血指征應(yīng)用 自體輸血方法并不能完全做到不輸同種異體血。對(duì)于術(shù)中出血多，術(shù)后引流量大，尤其是色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎行廣泛切除者、雙膝關(guān)節(jié)同時(shí)置換者，術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征及血常規(guī)變化。對(duì)于有休克先兆、血紅蛋白下降較快及Hgb＜70 g/L者，說(shuō)明患者創(chuàng)面有繼續(xù)出血或隱性失血，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充異體血。保證術(shù)后血容量、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不能拘泥于不輸異體血的條規(guī)［7］。

本研究表明，在行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后采用自體引流血回輸技術(shù)，能保證圍手術(shù)期患者的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，明顯減少了異體血的輸入量，是一項(xiàng)安全、有效的技術(shù)。對(duì)于血液回輸?shù)牧俊r(shí)間限制有待于基礎(chǔ)及臨床的進(jìn)一步研究來(lái)闡明。

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R687.4;R457.13

A

1002－2619(2012)12－1882－03

△通訊作者:江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇 無(wú)錫214001

王蘭(1979—)，女，主管護(hù)師。從事關(guān)節(jié)骨科臨床護(hù)理工作。

2012－03－09)