曹文清 鄒 斌 楊 駿

湖南省婁底市中心醫(yī)院，湖南婁底 417000

臨床內(nèi)分泌惡性腫瘤中，甲狀腺癌具有較高發(fā)病率，約90%為高分化甲狀腺癌，預(yù)后效果良好。但術(shù)前部分被誤診為良性甲狀腺疾病行局部切除的患者，需再次行手術(shù)治療。對此類手術(shù)切除范圍及存在問題進(jìn)行明確探討，是改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。該次研究選擇該院2009年5月—2011年5月收治的甲狀腺癌行局部切除術(shù)后再手術(shù)的患者60例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

該組患者 60例，男 12例，女 48例，年齡 14～75歲，平均（38.9±3.5）歲。再次手術(shù)距前次手術(shù)時間為2 d～6年。病理檢查首次手術(shù)與再次手術(shù)的診斷結(jié)合一致，B超或（和）查體檢查頸部有腫大淋巴結(jié)27例。有被膜侵犯者24例。病理診斷濾泡狀腺癌4例，髓樣癌9例，乳頭狀癌47例。單葉病變54例，雙葉癌3例，峽部癌3例。

1．2 方法

將粘連帶狀肌、峽部及殘葉切除，如患者機(jī)體周圍器官出現(xiàn)腫瘤侵犯征象，需采取一并切除的方法，達(dá)到無肉眼殘留的效果。①單味病變：該組54例患者中，良性對側(cè)腺葉結(jié)節(jié)5例行對側(cè)腺體結(jié)節(jié)剜除術(shù)及殘葉加峽部切除術(shù)；49例峽部及殘葉切除。具體處理為對患側(cè)的喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖，將峽部和殘葉切除。腺葉在對側(cè)存在結(jié)節(jié)的患者，將結(jié)節(jié)剜除并送至病理科檢驗，如結(jié)果為良性，可行結(jié)節(jié)剜除術(shù)，如結(jié)果為惡性，需采取全甲狀腺切除治療。②雙葉癌：該組3例患者，均行全甲狀腺切除術(shù)。③峽部癌：該組3例患者均行雙葉內(nèi)側(cè)大部分切除和殘余峽部切除術(shù)。具體操作為術(shù)中對雙葉進(jìn)行探查，若結(jié)節(jié)明確，可對單葉病變者進(jìn)行處理。若結(jié)節(jié)不明確，可行雙葉內(nèi)側(cè)和殘余峽部大部切除術(shù)。對被膜有侵犯及頸部有腫大淋巴結(jié)者，行根治性頸清掃術(shù)或良性頸清掃。

1．3 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 腫瘤殘存及頸部轉(zhuǎn)移情況

該組60例患者中，癌殘留29例，占48.3%。僅頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者2例；頸部淋巴結(jié)并原發(fā)部位殘留者11例；僅原發(fā)部位殘留16例。行頸部清掃的42例患者中，14例為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，22例為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2．2 淋巴轉(zhuǎn)移與被膜侵犯情況

頸淋巴結(jié)陽性的患者中，有被膜侵犯的發(fā)生率明顯高于頸淋巴結(jié)陰性的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 頸淋巴結(jié)與42例行頸清掃的甲狀腺被膜侵犯相關(guān)性

2．3 手術(shù)情況

該組無手術(shù)死亡病例發(fā)生，手術(shù)切除率為100%，再次術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹1例，無瘤2年生存率為95%。帶瘤生存的2例患者中，因骨轉(zhuǎn)移死亡1例，因肺轉(zhuǎn)移死亡1例。

3 討論

臨床甲狀腺癌特別是分化型甲狀腺癌，病程發(fā)展緩解，屬低度惡性生物學(xué)行為，未及時在首次手術(shù)中行冰凍病理檢查，而采取處理良性病變的方法行腺葉次全切除術(shù)或腫塊切除術(shù)，導(dǎo)致癌殘留情況發(fā)生[2]。采取局部切除術(shù)治療甲狀腺癌后，據(jù)報道癌殘留率高達(dá)69.5%，該次研究中，行再次手術(shù)的患者對原發(fā)部位癌殘留率進(jìn)行統(tǒng)計，達(dá)26.7%。提示甲狀腺癌治療中行甲狀腺腫塊次全切除術(shù)或切除術(shù)均不是根治性方法，應(yīng)避免應(yīng)用。

臨床對甲狀腺癌的手術(shù)范圍尚無明確定義，有報道主張依據(jù)甲狀腺癌的生物學(xué)特點、臨床分期、病理分型對手術(shù)方式進(jìn)行選擇：①乳頭狀癌在年輕患者中的直徑<1.0 cm，行病灶峽部切除術(shù)及側(cè)腺葉切除術(shù)；②甲狀腺分化癌行對側(cè)腺體次全切除術(shù)及癌灶峽部切除、側(cè)腺體切除術(shù)；③甲狀腺髓樣癌行同側(cè)改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)加甲狀腺全切術(shù)[3]；④臨床對甲狀腺未分化癌多不行手術(shù)的方法治療，因其屬惡性侵襲性腫瘤之一，但部分在早期發(fā)病，還于甲狀腺內(nèi)局限的未分化癌，可行同側(cè)改良頸淋巴清掃術(shù)加全甲狀腺切除術(shù)。在病理診斷尚不明確，對一側(cè)腺葉甲狀腺實性腫塊處理時，排除冰凍病理檢查良性者，均行該側(cè)峽部加腺葉切除術(shù)治療[4]。依據(jù)術(shù)中冰凍病理檢查雙葉結(jié)節(jié)的情況，行全甲狀腺切除術(shù)或雙側(cè)結(jié)節(jié)剜除和一側(cè)腺葉切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理檢查為濾泡狀腺癌或髓樣癌，行全甲狀腺切除術(shù)；峽部結(jié)節(jié)行雙葉內(nèi)側(cè)部分加峽部切除術(shù)。手術(shù)中氣管、喉返神經(jīng)等重要器官發(fā)生腫瘤侵犯者，在其表面可行銳性切除處理[5]。該研究頸淋巴結(jié)陽性的患者中，有被膜侵犯的發(fā)生率明顯高于頸淋巴結(jié)陰性的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其原因為甲狀腺乳頭狀癌多為淋巴轉(zhuǎn)移，甲狀腺乳頭狀癌有被膜侵犯，未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需行頸改良性清掃術(shù)；甲狀腺乳頭狀癌無被膜侵犯者，未發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可不行頸清掃術(shù)治療。

臨床需二次手術(shù)需重要操作的徹底性，采取有效措施避免并發(fā)癥的發(fā)生。為保證關(guān)鍵部位清掃徹底和殘留腺葉切除干凈，應(yīng)將喉返神經(jīng)充分暴露，防止并發(fā)癥的發(fā)生。合理選擇手術(shù)時間，考慮周圍組織與甲狀腺的疤痕粘連，術(shù)后組織水腫，無清晰的正常解剖關(guān)系，再次手術(shù)宜在首次手術(shù)后2周開展，若數(shù)年或數(shù)月于首次手術(shù)后有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的患者，可采用擇期再手術(shù)的方法。同時需加強(qiáng)操作者對手術(shù)技巧及解剖知識的掌握，以最大限度的提高手術(shù)成功率。

綜上，臨床需依據(jù)甲狀腺癌的特點和分型，對手術(shù)方法進(jìn)行合理選擇，同時需加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)后，以改善患者生存質(zhì)量。

[1]吳毅.分化性甲狀腺癌外科治療的有關(guān)問題[J].中國實用外科雜志，2004，24（10）：577-578.

[2]Kim MK,Mandel SH,Baloch Z,et al.Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistent thyroid cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(10):1214.

[3]章慶華，劉廣成，沈建生，等.術(shù)中冰東切片不能確診的甲狀腺的診斷與治療[J].中國綜合臨床雜志，2004，20（1）：54-55.

[4]Gushing SL,Palme CE,Audet N,et al.Prognostic factors in welldifferentiated thyroid carcinoma.Laryngoscope,2004,114:2110-2115.

[5]段東升，任媛，吳雨雷.甲狀腺癌單純切除術(shù)后二次術(shù)后手術(shù)分析[J].腫瘤研究與臨床，2004，16（4）：276-277.