胡全穗

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)三科，桂林 541002）

下肢血管病變是2型糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病足的主要原因，而糖尿病足又可致患者致殘和早亡。我們應(yīng)用前列地爾聯(lián)合注射用血栓通對糖尿病合并下肢血管病變患者進(jìn)行治療，并對結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1 對象及方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月～2012年4月我科80例2型糖尿病合并下肢血管病變住院患者。糖化血紅蛋白7%～9.78%，平均8.12±1.49；空腹血糖7.9±0.3mmol/L。隨機(jī)分為2組：治療組40例中男28例、女 12 例；平均年齡（58．2±7．8）歲；平均病程5．44±0．4 年。 對照組 40 例中男 23 例、女 17 例；平均年齡（60．7±8．1）歲；平均病程 5．6±0．6 年。2 組資料無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病及糖尿病下肢血管診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會制定的《2010中國糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的血管病變；合并有嚴(yán)重的心、肝、腎或血液系統(tǒng)疾病者；血壓控制不理想者；有出血傾向者；活動性消化性潰瘍患者；青光眼患者；1個月內(nèi)曾受外傷或接受手術(shù)治療患者。

1.3 治療方法

所有患者均予以降糖、降壓治療，口服阿司匹林、辛伐他丁。監(jiān)測血糖譜，7次/d。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖＜6.0mmol／L；非空腹?fàn)顟B(tài)下血糖＜8.0mmol／L。

治療組用前列地爾（商品名凱時，由北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)）20μg加入0．9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴入；聯(lián)合注射用血栓通0.3g（廣西梧州制藥集團(tuán)股份公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20025652）加入0．9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴入；Qd，連續(xù) 14d。

對照組用前列地爾（商品名凱時，由北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)）20μg加入0．9%氯化鈉注射液 100ml靜脈滴入；Qd，連續(xù) 14d。

1.3.1 觀察指標(biāo)

①治療前后觀察自覺癥狀、ABI、雙側(cè)下肢動脈搏動、肢體麻木、疼痛及雙下肢皮膚溫度變化；②治療前后空腹抽靜脈血，檢查空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、凝血酶原（FIB）、反應(yīng)蛋白 C（CRP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）等；③由專人操作，采用美國百勝DU-6全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.0～10MHz，測量研究對象的股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈的內(nèi)徑和血流量。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：下肢疼痛、冷感及間歇性跛行癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，下肢彩色多普勒示動脈血流明顯好轉(zhuǎn)或正常；有效：自覺下肢疼痛、冷感、間歇性跛行癥狀及下肢彩色多普勒示動脈血流均有好轉(zhuǎn)；無效：自覺癥狀無改善，下肢彩色多普勒示動脈血流無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組的臨床癥狀改善，下肢發(fā)涼、麻木明顯好轉(zhuǎn)，間歇性跛行、靜息痛癥狀有所減輕，患者步行距離較治療前增加30～500m；對照組癥狀改善不明顯。2組間顯效率存在顯著性差異（P＜0．05），2組間總有效率亦存在顯著性差異 （P＜0．05），見表1。

表1 2組療效比較

表2 2組治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表2 2組治療前后各指標(biāo)比較（±s）

治療組（n=40）對照組（n=40）前 治療后 治療前 治療后1.76 0.85±0.48 2.92±1.59 1.75±1.64 1.42 4.30±0.67 5.17±1.03 5.29±1.37 1.20 1.63±0.98 2.16±1.14 1.95±1.26 0.41 1.42±0.27 1.13±0.42 1.35±0.34 LDL（mmol/L） 4.16±1.98 2.94±1.73 3.86±1.53 3.42±1.24 ABI 0.936±0.069 1.031±0.040 0.938±0.069 0.941±0.077 FIB（g/L） 3.74±0.82 3.65±0.078 3.89±0.86 3.60±0.76

表3 2組治療前后指標(biāo)差值比較

2.2 2組治療前后血液檢查指標(biāo)變化

治療組、對照組在治療后CRP較治療前均顯著下降（P＜0.01，P＜0.05）。治療后 2 組 CRP 比較，亦存在顯著性差異（P＜0.05）。前列地爾注射液聯(lián)合血栓通能更有效地降低CRP，使血管損傷程度減低。治療組治療后的TC、TG、HDL及LDL指標(biāo)較治療前均顯著改善（均P＜0．05）。治療后2組間纖維蛋白原存在顯著性差異（P＜0．05）（表 2）。

2.3 多普勒超聲檢查結(jié)果檢測

對照組治療后ABI較治療前有輕度增加（P＜0．05），而治療組改善明顯（P＜0．01）。2 組間 ABI比較差異有統(tǒng)汁學(xué)意義（P＜0．01），見表 2。

治療組患者治療后股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈的內(nèi)徑和血流量均較治療前有所改善，而對照組下肢動脈血管內(nèi)徑及血流量在治療前后沒有變化，但2種治療方法對下肢動脈內(nèi)徑和血流量的影響無顯著性差異（P＞0．05），見表 3。

在治療過程中，5例患者出現(xiàn)推注部位瘙癢，治療結(jié)束后癥狀消失，未見其他副作用。

3 討論

前列腺素E1（PGE1）是一種具有多種生物活性的血管擴(kuò)張劑。前列地爾脂微球制劑 （Lipo-PGE1）是將PGE1包裹在脂微球中，既實現(xiàn)向受損血管部位的靶向作用，同時又使其在肺部滅活率降低，使得藥物用量僅為 PGE1 的 1／4～1／5，藥物療效持續(xù)時間延長，減少了傳統(tǒng)PGEl制劑的不良反應(yīng)，提高臨床療效。Lipo-PGE1可以抑制血管平滑肌細(xì)胞的游離Ca2+，抑制血管交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，使血管平滑肌細(xì)胞舒張而擴(kuò)張血管；它還能通過保護(hù)動脈內(nèi)膜屏障，抑制平滑肌細(xì)胞增生，改善血小板功能，抗血小板活化[2]，達(dá)到抑制動脈粥樣硬化形成；能夠改變紅細(xì)胞膜對Na+、K+的通透性，使 Na+、K+通道開放，帶出細(xì)胞內(nèi)H2O分子，減少紅細(xì)胞體積，增加其變形能力，使紅細(xì)胞易于通過毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，增加組織的血液灌注量[3]。

2型糖尿病下肢血管性病變屬中醫(yī) “消渴痹證”范疇。病機(jī)多為氣陰虧耗，痰濁血瘀，血行不暢，脈絡(luò)痹阻。糖尿病下肢血管性病變患者中普遍存在的血液黏稠度高和循環(huán)障礙，血液呈現(xiàn)凝、黏、濃的病理狀態(tài)，其病理產(chǎn)物屬于中醫(yī)“瘀”“濁”范疇。

血栓通主要是從中藥三七中提取的三七總皂甙?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為三七總皂甙是一種非特異性鈣通道阻斷劑，可抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載所致的平滑肌收縮。亦能抑制血小板合成前列環(huán)素，抗炎性反應(yīng)，從而抑制血小板聚集，降低血黏度，減少微血栓形成[4]。血栓通阻止或下調(diào)缺氧與炎性因子刺激下內(nèi)皮細(xì)胞的激活和表達(dá)，可明顯減少白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附反應(yīng)[5]；抑制氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[6]。

本研究表明，前列地爾聯(lián)合注射用血栓通改善了患者糖尿病下肢血管病變患者癥狀和下肢動脈血流表現(xiàn)，抑制炎癥水平，降低CPR，提高正常脂質(zhì)水平，可以改善循環(huán)。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在2組治療前后患者下肢動脈血管內(nèi)徑及血流量較治療前有均所改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，考慮動脈粥樣硬化的形成是長期而復(fù)雜的生化病理過程，從血管內(nèi)皮功能紊亂到內(nèi)皮脫落、脂質(zhì)條紋形成，再發(fā)展到動脈粥樣硬化形成，血管內(nèi)膜受損，大約需要10年以上。當(dāng)糖尿病下肢病變出現(xiàn)時，血管壁的損傷已到晚期。由于治療觀察時間較短，短期內(nèi)動脈壁的損傷是難以逆轉(zhuǎn)的。

此外,臨床治療過程中觀察患者的不良反應(yīng)少，對肝腎功能、糖脂代謝等沒有影響，說明前列地爾聯(lián)合血栓通治療糖尿病下肢血管病變安全有效實用，值得推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.2010年中國糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011.53.

[2]馮淑芝，孫寧，曹麗，等.前列地爾脂微球載體注射液對老年下肢動脈血管病變患者血小板活化功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2009，29（11）：2843－2845.

[3]李靜宜，李強(qiáng)，王薇，等．前列地爾脂微球載體注射液對糖尿病下肢動脈血管病變的影響[J]．中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（8）：597－599．

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.731.

[5]李響，張愚，馬雪濤，等．注射用血栓通對白細(xì)胞黏附及相關(guān)黏附分子表達(dá)影響的體外實驗研究 [J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（10）：2200－2202.

[6]李響，吳振起，馬雪濤，等．注射用血栓通對大鼠血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡機(jī)制的影響[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（7）：1137－1139．