李 曉 ，劉 兵 ，孟 克

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處，北京 100029；3.新疆伊犁哈薩克自治州尼勒克縣人民醫(yī)院 骨科，尼勒克縣 835700）

非計劃再次手術(shù)是指在同次住院期間，住院患者因先前的手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥或是其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室，可能因手術(shù)技術(shù)、麻醉或感染控制等問題而產(chǎn)生[1]。建立非計劃再次手術(shù)監(jiān)測制度，通過對手術(shù)后因出血與血腫、臟器或神經(jīng)損傷而重返手術(shù)室再次手術(shù)病例的原因進(jìn)行分析、反饋、持續(xù)整改，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為中日友好醫(yī)院2011年6月～2012年3月的住院手術(shù)患者中發(fā)生再次手術(shù)者，共收集14個科室525例患者病歷資料，分為2組，其中非計劃再次手術(shù)76例、計劃再次手術(shù)449例。

非計劃再次手術(shù)組男39例、女37例，年齡59.05±13.74歲；計劃再次手術(shù)中男224例、女225例，年齡65.70±15.76歲。經(jīng)t檢驗，2組性別、年齡之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。非計劃再次手術(shù)中四級手術(shù)28例，占36.85%；三級手術(shù)44例，占57.89%；二級手術(shù)4例，占5.26%；無一級手術(shù)。計劃再次手術(shù)中四級手術(shù)34例，占7.57%；三級手術(shù) 359例，占 79.96%；二級手術(shù) 30例，占6.68%；一級手術(shù)26例，占5.79%。

表1 運(yùn)用Logistic逐步回歸對5個可能的危險因素賦值

表2 逐步邏輯回歸分析結(jié)果

1.2 研究方法

采用SPSS10.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，運(yùn)用Logistic逐步回歸分析方法，篩選影響非計劃再次手術(shù)的危險因素。

2 結(jié)果

危險因素設(shè)置及賦值見表1。Logistic逐步回歸結(jié)果：將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素代入條件logistic回歸模型，采用stepwise法進(jìn)行多因素分析。經(jīng)邏輯回歸和逐步邏輯回歸的分析，得出的結(jié)果一致，即：X3為唯一危險因素（P＜0.01）。說明手術(shù)等級為是否進(jìn)行非計劃再次手術(shù)的重要影響因素，年齡、性別、手術(shù)醫(yī)師等級和科室等4個因素對是否發(fā)生非計劃再次手術(shù)的影響并不顯著。X3的回歸系數(shù)（1.0071）為正數(shù)，說明手術(shù)等級與非計劃再次手術(shù)是否發(fā)生呈正相關(guān)，即手術(shù)等級越高，發(fā)生非計劃再次手術(shù)的可能性越大。OR值為2.738，說明手術(shù)等級每提高1級，非計劃再次手術(shù)發(fā)生的概率就是原手術(shù)等級的2.7倍。

3 討論

計劃再次手術(shù)是基于對患者安全的考慮而實施的一種合理的醫(yī)療行為，而非計劃再次手術(shù)的發(fā)生是醫(yī)療的非預(yù)期結(jié)果，需要加以研究以逐漸避免。通過查閱非計劃再次手術(shù)病歷、與醫(yī)務(wù)人員咨詢，梳理了非計劃再次手術(shù)的發(fā)生原因，主要包括：（1）與手術(shù)等級有關(guān)，這與本文的結(jié)論相同。如K1、K7和K8進(jìn)行的手術(shù)難度大、復(fù)雜性強(qiáng)、發(fā)生幾率高，治療時已有延誤或有并發(fā)癥出現(xiàn)，增加了手術(shù)治療難度[2]。（2）與患者自身情況有關(guān)。分析患者病歷發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行非計劃再次手術(shù)的患者年齡普遍較大，體質(zhì)較弱或既往病史較嚴(yán)重。如本研究中75歲以上的患者達(dá)33例、癌癥患者達(dá)19例，K4某患者伴有銀屑病、K7某患者有既往高血壓病史、K8某患者伴有盆腔炎。（3）圍手術(shù)期操作處置不當(dāng)，可細(xì)分如下。①術(shù)前準(zhǔn)備不充分，如K7某患者術(shù)前血壓控制不穩(wěn)定即行手術(shù)、未對有可疑排異反應(yīng)的患者做術(shù)前評估導(dǎo)致14例患者術(shù)后出現(xiàn)排異反應(yīng)。②術(shù)中操作不仔細(xì)或定位不準(zhǔn)確，如K1出現(xiàn)術(shù)中引流管安置不牢固導(dǎo)致術(shù)后引流管脫落、砂布堵塞引流管，K2某患者術(shù)中透視定位不足導(dǎo)致假體前方不穩(wěn)，K4某患者螺釘位置安放不佳，K7出現(xiàn)3例患者均為術(shù)中縫合不牢固、切口關(guān)閉不嚴(yán)而引發(fā)血腫，K8某患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺。③術(shù)后管理不到位，如K2某患者術(shù)后下地不慎摔倒，K4某患者術(shù)后護(hù)理不到位引發(fā)患者墜床事件發(fā)生，K5某患者術(shù)后未控制咳嗽導(dǎo)致血管結(jié)扎線脫落、傷口內(nèi)出血，K6某患者未遵循絕對臥床休息醫(yī)囑自行下地活動導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)，K7有7例患者均為術(shù)后血壓控制不穩(wěn)定誘發(fā)非計劃再次手術(shù)。④儀器設(shè)備問題，如中心手術(shù)室負(fù)壓引流器簡陋、吸引效果差，易誘發(fā)患者術(shù)后滲血。這些均暴露出圍手術(shù)期管理仍然存在醫(yī)療質(zhì)量缺陷和安全隱患，醫(yī)療核心制度不能落實是非計劃再次手術(shù)發(fā)生的根本原因[3]，需認(rèn)真研究，提出對策，加以改進(jìn)。

4 結(jié)論

4.1 嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險評估

術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)的重要前提和基礎(chǔ)工作，準(zhǔn)備的充分與否直接關(guān)系手術(shù)的成敗。對于手術(shù)級別高、范圍廣、難度大，涉及多學(xué)科、重要臟器，血管、神經(jīng)有明顯合并癥的，術(shù)前要完善相關(guān)檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病、排除基礎(chǔ)疾病對手術(shù)的影響，組織相關(guān)科室會診討論，嚴(yán)格管理手術(shù)醫(yī)師資格，盡可能考慮一切對手術(shù)過程有一定影響的因素。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險評估，從手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間和手術(shù)部位等方面分析評價手術(shù)的風(fēng)險程度，掌握可能誘發(fā)的感染、并發(fā)癥等情況。

4.2 加強(qiáng)術(shù)中管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范

手術(shù)過程是圍手術(shù)期管理的核心和關(guān)鍵。參與手術(shù)醫(yī)師除嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、手術(shù)查對制度外，還必須嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)范，確保萬無一失。

4.3 加大監(jiān)護(hù)力度，嚴(yán)防術(shù)后并發(fā)癥

加強(qiáng)術(shù)后管理是圍手術(shù)期管理不可或缺的一環(huán)，也是手術(shù)徹底成功、患者完全康復(fù)的保障條件。一是要加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，堅決杜絕跌倒、墜床、縫合線脫落、傷口感染以及術(shù)后并發(fā)癥等醫(yī)療不良事件的發(fā)生。二是要加大對患者及其家屬的宣教力度，要求其學(xué)會自我管理，指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。

由于本文研究數(shù)據(jù)來自我院2011年6月~2012年3月的統(tǒng)計資料，因此本研究僅代表我院這一時期的非計劃再次手術(shù)監(jiān)測分析與評價結(jié)果，本研究結(jié)果僅供參考。

[1]許峰，馬謝民，朱志峰.非計劃再手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，12（1）：17-19.

[2]王筱慧，肖立寧，鞠金濤，等.某醫(yī)院非計劃二次手術(shù)臨床分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，10（17）：959-961.

[3]梁萬寧.降低非計劃再次手術(shù)的風(fēng)險 [J].中國醫(yī)院院長，2009，24：61-63.