劉 芳，關 劼 ，賈麗萍 ，齊燕紅

（1.中日友好醫(yī)院 消化內科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 體檢中心，北京 100029；3.陜西省神木縣醫(yī)院 胃鏡室，陜西神木 719300）

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染率在普通人群中已超過50%，Hp與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃粘膜相關淋巴瘤、胃癌關系密切。臨床上由于Hp根除治療方案不恰當，適應證掌握不嚴格、廣泛濫用抗生素等原因，使得Hp治療后復發(fā)率及耐藥率逐年上升[1]。本文通過對我院抗Hp治療情況及復發(fā)率、復發(fā)原因進行分析，旨在觀察序貫療法的療效，并尋求更好的Hp根除方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年2月～12月在中日友好醫(yī)院經胃鏡檢查病理及快速尿素酶試驗證實Hp陽性病例589例，其中消化性潰瘍133例、萎縮性胃炎396例、糜爛性胃炎60例。男性353例、女性236例。男：女≈1.4：1。年齡 27～83歲，平均 50.26歲。排除標準：既往曾行根除Hp治療；就診前4周內服用過抗?jié)兯?、抗生素、糖皮質激素及非甾體類抗炎藥；并發(fā)消化道出血、穿孔和幽門梗阻等；有嚴重心、肺、肝、腎功能損害；有相關藥物過敏史等。

1.2 方法

全部病例胃鏡診斷、并經病理及快速尿素酶試驗確診Hp感染。（2）全部病例進行Hp治療、四聯療法：埃索美拉唑20mg Bid、阿莫西林1.0g Bid、克拉霉素 0.5g Bid、枸櫞酸鉍劑 0.3g Bid，全部療程7～10d。（3）治療后4周復查13C呼氣試驗，將第一次根除失敗的102例隨機分為治療組和對照組。其中治療組50例，男30例、女20例；年齡19～65（38.4±10.4）歲。 對照組 52 例，男 31 例、女21 例；年齡 17～71（37.2±11.3）歲，2 組患者性別、年齡及疾病均無顯著性差異（均 P＞0.05）。 （4）對照組用藥方案及療程：口服埃索美拉唑40mg Bid+可樂必妥0.5g Qd+克拉霉素0.5g Bid+替硝唑1.0g Bid，療程10d；治療組用藥方案及療程：前5d口服埃索美拉唑40mg Bid+阿莫西林（餐后服）1.0g Bid，后5d口服埃索美拉唑40mg Bid+克拉霉素0.5g Bid+替硝唑1.0g Bid，療程共10d。用藥期間觀察記錄藥物不良反應。

1.3 不良反應的觀察

常見的不良反應為消化、中樞神經系統(tǒng)癥狀及過敏反應。其中對照組中發(fā)生1例藥疹，癥狀較輕，給予對癥治療后緩解，未中斷治療。治療組發(fā)生不良反應為5例，占10%。對照組6例，占11.5%。2組不良反應發(fā)生率無顯著性差異 （P＞0.05）。給予根除治療之前均充分交待治療過程中的副作用，對于出現輕微的不良反應后給予耐心的解釋，均表示理解，患者依從性好，無一例病例脫落。

1.4 療效評價

痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；有效：臨床癥狀、體征均有好轉；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重。同時進行治療前后13C呼氣試驗。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析應用SPSS19.0軟件，Hp根除率、治療有效率的比較采用χ2檢驗或多組等級資料的秩和檢驗。

2 結果

表1 3組患者一般資料比較

表2 2組臨床效果比較

2.1 不同類型消化道疾病的Hp根治率

Hp（+）的589例中復查13C呼氣試驗431例，占 73%（431/589），具體見表 1。

2.2 臨床效果

表2示，第2次根除HP治療后，治療組的臨床有效率（92%）顯著高于對照組（73%）（P＜0.05）。

2.3 根除率的比較

治療后停藥4周復查Hp，治療組48例陰性，2例陽性，根除率96%。對照組36例陰性，16例陽性，根除率為69.2%。2組間根除率存在顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

我國Hp感染率超過50%，Hp感染不僅與消化性潰瘍、慢性胃炎、胃癌相關密切，還與胃腸道外的疾病有關，如冠心病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因缺鐵性貧血、蕁麻疹等[2]。目前全球推薦Hp根除治療的一線方案為四聯療法[3]，即PPI（質子泵抑制劑）、鉍劑加2種抗生素。療程為7～10d，根除率可達70%～80%。但不容忽視的Hp治療后復發(fā)及耐藥、再感染率也逐年增加。我院Hp感染589例，根除率分別是：消化性潰瘍84.3%，萎縮性胃炎70.0%，糜爛性胃炎 73.9%。

3.1 Hp根除失敗的原因分析

關于Hp治療后復發(fā)的主要原因，其中包括Hp菌株因素、宿主因素、環(huán)境因素、治療方法不當、患者依從性差等。（1）Hp菌株耐藥是導致根除失敗的主要原因，Hp通過自身染色體突變可對多種抗生素產生耐藥，尤其對甲硝唑及克拉霉素耐藥更為嚴重[4，5]。（2）Hp 球形變：研究發(fā)現治療后胃粘膜組織中存在大量球形Hp，這種球形Hp具有傳染性。（3）Hp基因型及毒力因子對Hp根除治療的影響。Hp的主要毒力因子包括空泡毒素（Vaculating cytotoxinA，VacA）和細胞毒素相關蛋白（cytotoxin associated protein，CagA）， 這 2 種毒素不僅在Hp致病中起重要作用，而且對Hp根除治療也有重要影響。（4）宿主因素、Hp根除與宿主基因型以及胃內pH值有關。某些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性明顯減低。所以根除治療中加用PPI抑酸藥，有助于提高抗菌素抑菌療效。Hp根除還與宿主免疫狀態(tài)有關，研究表明體內血白介素-4（IL-4）水平與Hp治療效果有關[6]。 Hp感染者IL-4水平降低，提高宿主免疫功能可提高Hp根除成功率。（5）患者依從性?；颊咭缽男圆钍荋p治療失敗的重要原因。服藥方法不規(guī)范、療程不足、不聯合用藥、漏服、自行停藥等都可影響Hp根除率。

3.2 預防Hp根除失敗、復發(fā)對策

（1）嚴格掌握Hp治療適應證：根據《全國第四次幽門螺桿菌治療共識指南》，必須治療的適應證有：消化性潰瘍、早期胃癌術后、胃粘膜相關淋巴瘤、慢性胃炎伴萎縮、糜爛。支持治療的適應證為：長期用NSAID藥物、有胃癌家族史、不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、慢性胃炎伴消化不良、個人要求治療者。（2）提高根除率，治療前2~4周不用抑酸藥、鉍劑及抗菌素[3]。根除治療失敗后間隔3~6個月再除菌。一線藥物治療失敗后選擇二線藥物補救治療，如喹諾酮類、呋喃唑酮、四環(huán)素類藥物。（3）尋找根除Hp新藥及治療方法，序貫療法，又叫10天療法：前5d為PPI+阿莫西林，Bid；后5d為PPI+克拉霉素+甲硝唑，Bid。有研究[7]表明：序貫療法優(yōu)于10d三聯療法。有體外抑菌試驗證實埃索美拉唑較其他PPI不僅具有更顯著的抑酸作用，而且Hp的某些菌株對它更為敏感[3]。阿莫西林是廣譜青霉素類抗生素，能與細菌細胞膜上青霉素結合蛋白（PBP）結合，致使細菌細胞壁發(fā)生破裂而死亡，屬于繁殖期殺菌劑；阿莫西林耐酸性差，與PPI聯用其療效大幅提高。截至目前阿莫西林仍為抗Hp療效最高抗生素。但由于近年來患者廣泛口服阿莫西林，導致耐藥性有所增高。克拉霉素是大環(huán)內酯類抗生素，作用于細菌核糖體，通過阻止多種蛋白質表達達到抗菌目的，屬于繁殖期抑菌劑，具有耐酸、可溶于酸性胃液和易吸收的特點。雖然目前克拉霉素抗Hp療效較好，但耐藥率也逐年增加。從抗生素原理看，抑菌劑與殺菌劑同時聯用會削弱阿莫西林的殺菌作用。先服用阿莫西林可以避開克拉霉素抑菌作用，阿莫西林得以在第一時間最大限度地對增殖菌發(fā)揮殺菌作用。阿莫西林每次1.0g的服法，遵循了青霉素類大劑量沖擊療法的原則；餐后立即服用可借助食物的攪拌，較高濃度地滲透到胃黏膜小凹中。后續(xù)克拉霉素口服進一步遏制了12h內Hp的生長，保證了抗Hp療效可持續(xù)性增長。替硝唑能抑制Hp的DNA合成，從核酸水平上抑制 Hp 生長繁殖[8，9]。

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