柳圍堤 張 方

(陜西漢中3201醫(yī)院疼痛科，陜西省漢中市漢江路46號，723000)

肘外側疼痛常在臨床被診斷為肱骨外上髁炎或網(wǎng)球肘，其臨床表現(xiàn)為肘外側的肱骨外上髁或橈側伸腕短肌的附著點處疼痛或不適，前臂內(nèi)旋或伸腕疼痛明顯加劇。此病在臨床中有多種療法，均在病變局部施術，效果良好，但有小部分患者療效不佳。我們發(fā)現(xiàn)肘外側疼痛患者常規(guī)方法療效甚微時，在相應側肩胛區(qū)肩胛三肌(岡下肌，大圓肌，小圓肌)附著處有潛在壓敏點，經(jīng)過針刀松解后取得良好的效果?，F(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇疼痛門診2009年1月-2011年2月60例肘外側疼痛患者，男22例，女38例，年齡21～55歲，平均42.4歲，病程3個月 ～4年，平均7.6個月，單右側36例，單左側18例，雙側6例，共66肘。所有患者均在我科治療前接受過其他治療方法的治療。其中針灸18例，局部注射30(1～7次)例，推拿按摩4例，理療8例。所有病例均符合國家中醫(yī)藥管理局2004年發(fā)布《中醫(yī)病癥診斷療效標準》。發(fā)病緩慢，與經(jīng)常用臂力有關;肘關節(jié)外側疼痛，寫字手部用力時加重，肱骨外上髁伸肌群附著處壓痛，肘關節(jié)活動正常;寫字、握拳、腕關節(jié)背伸抗阻力或提重時，疼痛加重。同時病程大于3個月，符合Newomer KL［1］所設定的大于3個月為慢性病程。查體:所有患者肩胛腋緣均有壓痛點，根據(jù)壓痛程度分為輕、中、重度。輕度即重壓時疼痛，16例;中度即重壓時疼痛，且患者皺眉表示不適，32例;重度即重壓時疼痛且退縮，12例。

1.2 治療方法 患者取俯臥位，取肩胛腋緣痛點部位，局部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，戴無菌手套。2%利多卡因1mL局麻起效后(麻醉劑注入不要過深，以免影響觸發(fā)點的尋找)，手持針刀，嚴格按照朱漢章教授創(chuàng)立的閉合性手術的進針方法(定點、定向、加壓分離、刺入)［2］，將針刀刺入病灶，實施縱行切割擺動、橫向切割擺動等不同的手法，剝離粘連、條索，鏟撥結節(jié)硬塊。術畢患者應有輕松感，術后處置及護理:出針刀后針孔如有出血用無菌棉球按壓2～3min止血:術畢術野用75%乙醇常規(guī)消毒，然后用創(chuàng)可貼覆蓋。囑患者24h后去除，3天內(nèi)針孔勿沾濕或污染，2周內(nèi)切勿用患側上肢提重物、洗衣等。1周后根據(jù)檢查需要做第二次。2周后做療效評價。

1.3 療效評定 所有患者在治療后2周和2個月后做療效評定。根據(jù)緩解的程度分為:優(yōu)，肘外側壓痛消失，前臂各種活動正常，尤其伸腕和旋轉(zhuǎn)動作;良，疼痛和壓痛減輕;差，疼痛和壓痛未改變。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用spss 12.0軟件系統(tǒng)處理，用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者經(jīng)過治療后療效見表1。治療后2周的輕中重3組同時比較經(jīng)卡方檢驗P=0.037，治療后2個月的輕中重3個同時比較經(jīng)卡方檢驗P=0.020，均有統(tǒng)計學意義，壓痛程度重的效果好，程度輕的療效差。輕組的2周與2個月的比較經(jīng)卡方檢驗P=0.895，中組的2周與2個月的比較經(jīng)卡方檢驗 P=0.194，重組的2周與2個月的比較經(jīng)卡方檢驗 P=0.595，3組 P ＞0.05，2 周和 2 個月間療效沒有明顯差別。

表1 患者療效比較

3 討論

早在1873年Runge首次系統(tǒng)描述了肘外側疼痛的癥狀，將其命名為網(wǎng)球肘。網(wǎng)球肘的病因為大量的前臂旋前與腕背伸動作使前臂伸肌總腱受到反復、過度的牽拉與磨損，造成纖維束的撕裂，產(chǎn)生水腫、出血、血腫機化、纖維增生、瘢痕組織形成等變化，這些變化可以通過化學性和物理性兩方面刺激局部的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生卡壓和粘連，引起疼痛、牽拉痛。這一理論揭示了大多數(shù)肘外側痛的病理基礎，已為大多數(shù)學者所接受。并針對該病因采取了多種治療方法。但仍有小部分無效，被歸為“頑固性網(wǎng)球肘”。

我國曾有專家認為頸肩背軟組織損害是引起慢性肘外側疼痛的主要原因［3］。我們采用針刀松解肩背岡下肌、大圓肌、小圓肌治療頑固性網(wǎng)球肘，發(fā)現(xiàn)療效甚佳，且壓痛程度重的療效優(yōu)于壓痛程度輕的。2個月后隨訪療效鞏固。肩胛三肌經(jīng)常由于慢性勞損在局部出現(xiàn)無菌性炎癥，肌肉部位的炎性信號傳導至背根節(jié)加劇了其異常電活動，由此加劇了肌肉的痙攣、攣縮，持續(xù)的肌肉痙攣及肌肉攣縮又可進一步導致軟組織缺血、缺氧，釋放致痛炎性物質(zhì)，使疼痛加劇;肌肉部位的疼痛信號傳導至背根節(jié)促進了SP在該神經(jīng)節(jié)支配區(qū)釋放，加劇了上臂疼痛以及椎管內(nèi)外軟組織神經(jīng)源性炎癥，如此形成疼痛與肌肉痙攣之間的惡性循環(huán)［4］。通過針刀松解肩三肌可以改善局部血液循環(huán)，減輕局部無菌性炎癥，有利于打破這一惡性循環(huán)，使肘外側的傳導痛減輕或消失。

［1］Newcomer KL，Martinez-Silvestrini JA，Schaefer MP.Sensitivity of the patient-rated forearm evaluation questionnaire in lateral epicondylitis.J Hand Ther，2005，18:400-406.

［2］朱漢章主編.針刀醫(yī)學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:128.

［3］宣蟄人主編.軟組織外科學［M］.上海:文匯出版社，2002:271-272.

［4］姚猛，孫超，王巖松，等.頸椎病上臂痛與小圓肌壓痛點關系的研究.頸腰痛雜志，2006，27(1):8-10.

(2011-05-31收稿)